Disfoni

Sesin oluşumunda rol oynayan organlar nelerdir?

Sesin çıkarılmasında ana organ larinkstir. Larinkste ses çıkması için akciğerlere, çıkan sesin rezonansının sağlanması için burun, nazofarinks ve paranazal sinüslere, diş-dil-dudak alanına gereksinim vardır.

Normal kord vokal hareketi nasıldır?

Normalde kord vokaller konuşurken birbiriyle temas eder, nefes alırken birbirinden uzaklaşır. Konuşma sırasında iyi bir ses kalitesi için, kordlar tüm yüzeyleri ile birbirleriyle temas etmeli ve her iki kord da hareketli olmalıdır.

Disfoni nedir?

Ses kalitesinin bozulması, ses kısıklığı oluşması durumudur.

Disfoni ile gelen hasta bakısında hekim kord vokallerle ilgili nelere dikkat etmelidir?

Hekim disfonili hasta bakısında, kord vokallerin ödemsiz, renklerinin sedefi, yüzeylerinin düzgün ve hareketlerinin normal olup olmadığını değerlendirmeli, kord vokal ve çevresindeki tüm anatomik yapıları olası lezyonlar açısından kontrol etmelidir.

Disfoniler nasıl sınıflandırılır?

Disfoniler oluş süresine göre akut ve kronik, oluş şekline göre organik ve fonksiyonel olmak üzere ikiye ayrılabilir. Organik bir patoloji olmadan sadece sesin kullanımından kaynaklanan disfoniler fonksiyonel disfonilerdir. Sesi oluşturan yapılarda oluşan patolojilerden kaynaklanan ses kısıklıkları organik disfonilerdir.

Organik disfoni yapan durumlar nelerdir?

1.            İnfeksiyonlar,

2.            İrritasyon,

3.            Reflü,

4.            Travmalar,

5.            Benign laringeal lezyonlar,

6.            Larinksi tutan sistemik hastalıklar,

7.            Hormonlara bağlı disfoniler,

8.            Kord vokal hareketlerini bozan hastalıklar,

9.            Santral nedenli disfoniler,

10.          Larinks kanserleri.

En sık disfoni yapan infeksiyonlar nelerdir?

İnfeksiyon kaynaklı disfoniler olarak karşımıza daha çok viral üst solunum yolu infeksiyonları çıkar. Viral üst solunum yolu infeksiyonları hem burun tıkanıklığı yaparak hem de larinjite neden olarak disfoni yapabilir. Bunun dışında bakteriyel rinosinüzitler, larinjitler, epiglottit, peritonsiller apse gibi durumlarda disfoni eşlik eder.

Disfoni yapan sık irritasyon nedenleri nelerdir?

Sigara, alkol, kimyasal maddelerin inhalasyonu, hava kirliliğine maruz kalma, yüksek gürültülü yerlerde sürekli bağırarak konuşma zorunluluğu irritasyon yapan nedenler arasında sayılabilir.

Reflü ve disfoni arasında nasıl bir ilişki vardır, tedavisi nasıldır?

Reflü mide içeriğinin istemsiz olarak özefagokardiyak bileşke üzerine kaçmasıdır. Bu kaçak özefagus seviyesine kadar olursa gastroözefageal reflü, larinkse kadar olursa laringofaringeal reflü olarak isimlendirilir. Ses kısıklığı laringofaringeal reflü ile uyumlu bir semptomdur. Laringofaringeal reflü hastalarında kardinal bulgular, özellikle yemek sonrası artan ses kısıklığı dışında boğazda takılma hissi, boğaz temizleme gereksinimi ve kısa süren gıcık tarzında öksürüktür. Bu hastalarda larinks bakı yapıldığında özellikle larinks posterior kısmında ve kord vokallerde diğer alanlara göre daha ödemli bir görünüm göze çarpar. Posterior larinks  hiperemik ve ödemli görünümdedir. Bu görünüm “posterior pakidermi” olarak adlandırılır. Aritenoidler ve kordlar ödemli ve hiperemik olarak izlenir (Resim 314). “Reinke ödemi” denen bu ödem, özellikle çocuk hastalarda belirgin görünümde olabilir. Bazen kord vokallerde ödeme bağlı olarak kord boyunca kordun orta kısmında sanal bir sulkus oluşur. Bu görünüm “pseudosulkus” olarak bilinir ve laringofaringeal reflünün tipik bulgularındandır. Reflüye bağlı disfoni hastalarında tedavide reflüyü azaltıcı sosyal önlemler hastaya anlatılmalıdır.

Bu öneriler şu şekilde olmalıdır:

1. Yüksek yatın.

2. Yatmadan iki saat önce yeme içme eylemine son verin, uykudan uyanıp birşey yemeyin.

3. Yan yatarak uyuma alışkanlığınız varsa sol yanınıza doğru yatın.

4. Öğün atlamayın. Sık sık yemek yiyin, kahvaltı ve öğle yemeği arasında, öğle yemeği ve akşam yemeği arasında küçük ara öğünler yapın.

5. Korse, dar kemer, pantolon ve etek kullanmayın.

6. Yemeklerden sonra 1-2 saat öne doğru eğilerek iş yapmayın.

7. Kahveyi mümkün olduğunca içmeyin.

8. Alkol ve sigaranın reflüyü arttırdığını unutmayın.

9. Fazla kiloların reflüyü arttırdığını hatırlayın, fazla kilolarınızdan kurtulmaya çalışın.

10. Çikolata, aşırı sıcak ve yağlı gıdalar, çerez, cips, çiğ soğan ve sarımsak, turşu, baharat, asitli içecekler (kola, gazoz, soda), asitli meyveler (erik, kavun), yeşil sebzeler (marul, maydonoz, nane), domates ve salçanın reflüjenik gıdalar olduğunu unutmayın. Bu gıdalardan mümkün olduğunca az tüketin.

Bu yaşam şekli hasta tarafından uzun süre benimsenmelidir. Bunun dışında tedavi için hastalara proton pompa inhibitörleri veya H2 reseptör blokerleri ile aljinik asit verilebilir.

Travmalar nasıl disfoni yapar?

Disfoni yapan travmalar üç grupta incelenebilir:

1. Boyun travmaları: Bunlar kordlarda hematom yaparak veya kartilajlara hasar verip kord vokal hareketlerini bozarak disfoni yapar.

2. Sesin aşırı kullanılmasına bağlı travmalar: Buna en güzel örnek maçta tezahürat yapan kimselerde görülen ses kısıklığıdır. Sesin fazla ve sert kullanılması ilk etapta ödeme, ikinci etapta hematoma neden olarak ses kısıklığına neden olur. Tedavide ses istirahati ve antiödem tedaviler (steroid, nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar) verilir. Hastalara sıcak, baharat ve asit gibi ses tellerini etkileyecek yeni travmalardan kaçınmaları önerilmelidir.

3. İyatrojenik travmalar: İyatrojenik travmalar için entübasyon, süspansiyon laringoskopisi ve trakeotomi sırasında kord vokallerin veya hareketlerinin zarar görmesi örnek verilebilir. Entübasyon tüpü kafının yüksek basınçlı olması, kafın arada indirilmeden hep şiş tutulması rekürren sinir zedelenmesine neden olup, kord vokal paralizileri oluşturabilir.

Sık rastlanan benign laringeal lezyonlar nelerdir?

En sık rastlanan benign laringeal lezyonlar:

1. Nodül: Ses çıkarma esnasında kord vokaller kapanır ve birbirine temas eder. Bu temas en fazla kord vokal 1/3 anterioruna denk gelen kısımda olur. Sesini çok kullanmak zorunda kalan şarkıcılar, seyyar satıcılar, öğretmen ve avukat gibi meslek gruplarında sık görülür. Bu hasta gruplarında kord vokallerde aşırı temas, mikrotravmalarla önce ödeme neden olur. Ardından ödem alanında hiyalen bağ dokusu birikmeye başlar. Olay fibrotik iyileşme ile sonlanır. Oluşan fibrozis zamanla fonasyon esnasında kord vokalin tamamen kapanmasını önler ve fonasyonda meydana gelen hava kaçağı disfoniye neden olur. Kordun 1/3 anteriorunda oluşan nodüller genellikle bilateraldir ve bu yüzden “kissing nodül” olarak adlandırılır. Tedavisinde ses eğitimi ve ses istirahati önerilir. İlerleyen olgularda nodül çok büyürse cerrahi olarak alınabilir. Cerrahi kesinlikle son seçenek olmalıdır.

2. Polip ve intrakordal kistler: Bunlar da sesin yanlış kullanımına bağlı olarak kordta meydana gelen ödeme sekonder oluşmuş olaylardır (Resim 317). Genellikle tek taraflı  olmaları  kissing nodüllerden ayırmada en önemli kriterdir. Bunlarda tedavi kitlenin çıkarılması, yara iyileşmesi olana kadar ses istirahati ve ardından sesin yanlış kullanımıyla ilgili problemlerin ortadan kaldırılması için ses eğitimidir.

3. Granülomlar: Kord vokallerin posteriorunda, genellikle tek taraflı lezyonlardır. Oluşmalarında en sık nedenler entübasyon öyküsü ve laringofaringeal reflüdür. Tedavisinde, eğer neden entübasyon ise eksizyon yapılmalıdır. Eğer neden reflü ise reflü tedavisi ve izlem, izlem sonunda küçülme olmazsa granülom çıkarılmalı ve histopatolojik inceleme için gönderilmelidir.

4. Reinke ödemi: Reflü veya sigara içimi gibi irritan faktörler nedeniyle kord vokal subepitelyal alanda ödem oluşması sonucu kordun şiş görünmesidir. Kadınlarda daha sık görülür. Tedavisinde öncelikle irritan faktör ortadan kaldırılmalı, antireflü tedavi ve izlem yapılmalıdır. Devam etmesi durumunda cerrahi olarak bu alan drene edilerek kord normal görünüme getirilmelidir. Ancak ödem genellikle çift taraflı olmasına rağmen olası sineşi için, önce daha fazla olan kord vokal tarafına ve iki ay sonra karşı korda cerrahi müdahale yapılır.

5. Laringeal papillom: Human papilloma virüsün larinkste neden olduğu siğiller papillom olarak adlandırılır. Çocukluk çağında ve orta yaş grubu erkeklerde daha sık görülür. Çok sık nüks eden bir lezyondur. Tedavi lokal eksizyonla papillomun çıkarılmasıdır. Eksizyona rağmen sık nüks eden hastalarda interferon tedavisi gibi sistemik tedavilerden faydalanılabilir.

6. Laringosel-Laringopyosel: Bunlar larinksin sakkül bölgesinden kaynaklanan keseciklerdir. Doğumsal olabileceği gibi trompet, zurna gibi enstrüman çalanlarda ve cam üfleme işlerinde çalışanlarda görülebilir. Kese larinks içine veya dışına, boyuna doğru olabilir. Boyuna doğru büyüyenler hekime boyunda şişlik yakınmasıyla başvurabilirler. Hasta ıkındığında kitle büyür. Eğer kese içi hava dolu ise laringosel, kese içi infekte olmuşsa laringopyosel adını alır.

7. Larinks ödemi: Genellikle alerjiye ve anjiyoödeme, nadiren infeksiyona sekonder olarak dispneye de yol açan önemli, hayatı tehdit edebilen bir klinik durumdur. Olay genelde kord vokal ve aritenoidlerde başlar ve larinkse yayılır.

Larinksi tutarak disfoni yapan sistemik hastalıklar hangileridir?

Romatoid artrit, tüberküloz, sarkoidoz, wegener, sifiliz ve amiloidoz disfoniye en sık neden olan sistemik hastalıklardır. Bu hastalıklardan romatoid artrit genellikle krikoaritenoid eklemi tutup kord hareketlerini engelleyerek disfoniye neden olur. Laringeal tüberküloz hemen daima akciğer tüberkülozu olan hastalarda görülür. Genelde larinkse balgamın kontaminasyonuyla bulaşır. Bu yüzden hastalık genelikle larinksin posterior kısmında başlar. En önemli semptomu tüberküloz hastalarında ses kısıklığının başlaması, bakıda tek taraflı kordit veya posterior larinjit izlenmesidir. Laringeal tutulumlu sarkoidozlu hastanın bakısında ise larinkste tipik olarak kaldırım taşı manzarası izlenir.

Hormonlara bağlı disfoniler nelerdir?

En sık ses üzerine etki eden hormonlar şunlardır:

1.            Tiroid hormonları: Hipotiroidi sesin kalınlaşmasına, hipertiroidi incelmesine sebep olur.

2.            Androjen: Sesin kalınlaşmasına neden olur. Androjen artışında hasta sesi kalınlaşırken, azlığında incelir. Andropoz sonrası erkek sesi incelmeye başlar.

3.            Östrojen: Ses üzerine indirekt etkilidir. Menopoz sonrası azalması, rölatif olarak androjenlerin artmasına neden olduğundan ses kalınlaşmaya başlar.

Hormonal disfonilerde tedavi hormon regülasyonlarının sağlanmasıyla yapılır.

Kord vokal paralizilerine neden olan patolojiler nelerdir?

Kord vokallerin motor ve duyusal innervasyonunu, 10. kafa çifti olan nervus vagus sağlar.

Kord vokal paralizilerin başlıca nedenleri şunlardır:

1. Maligniteler: Maligniteler içinde en sık neden akciğer kanserleridir. Bunu özefagus ve tiroid kanserleri izler.

2. Cerrahi müdahaleler: Bu grup içinde en sık tiroidektomiye bağlı kord vokal paralizileri izlenir. Akciğere, özefagusa, karotise, boyuna, kalbe ve mediastene yapılan cerrahi müdahalelerde de kord vokal paralizileri oluşabilir.

3. Travma: Özellikle kafa tabanı ve boyun travmalarından sonra kord vokal paralizisi oluşabilir.

4. Sinire dıştan bası yapan lezyonlar: Arkus aorta anevrizması, mitral stenozda pulmoner arter dilatasyonu, mediastinal lenfadenopatiler.

5. Entübasyon travması: Entübasyon tüpünün kafının fazla şişirilmesi ve ara ara indirilerek masaj yapılması gerekirken yapılmaması rekürren sinir paralizisine neden olabilir.

6. İnfeksiyon: En sık akciğer tüberkülozu neden olur.

7. Nörolojik nedenler: Bunlar santral (serebrovasküler hastalık, beyin sapı iskemisi, multipl skleroz, amiyotrofik lateral skleroz, poliomiyelit veya periferik nedenler (alkol, diyabet vb) olabilir.

Kord vokal paralizileri nasıl sınıflandırılır?

Kord vokal paralizileri unilateral ve bilateral olmak üzere iki gruba ayrılarak sınıflandırılabilir.

Unilateral kord vokal paralizileri: Bu hastalar hekime daha çok ses kısıklığı yakınmasıyla başvururlar. Bakıda kord vokallerden birisi orta hatta veya paramedian alanda hareketsiz izlenir. Neden saptanamazsa bu hastalarda tedavi için bir yıl kadar beklemek gerekir. Çünkü bu süre içinde spontan düzelme olasılığı veya karşı taraftaki sağlam kordun hareketini arttırarak paralitik kordu kompanse edip sesi düzeltme olasılığı vardır. Bu izlem sürecinde ses eğitimi yararlıdır. Kliniği düzelmeyen ve yakınması olan olgular, kord içinde enjeksiyonlarla, medializasyon veya innervasyon gibi cerrahi tekniklerle tedavi edilebilir.

Bilateral kord vokal paralizileri: Kord vokallerin ikisi orta hatta paralitik kaldığından bu hastalar genellikle dispne yakınmasıyla hekime başvururlar. En sık neden tiroid cerrahileridir. Dispne çok ağır ise acil trakeotomi gerekebilir. Trakeotomi dışında lateralizasyon, ventrikülokordotomi, reinnervasyon gibi cerrahi tekniklerle kord açıklığı tekrar sağlanabilir.

Fonksiyonel disfoni nedenleri nelerdir?

1. Habitüel disfoni,

2. Mutasyonel disfoni,

3. Ventriküler disfoni,

4. Psikojenik disfoni.

Habitüel disfoni nedir, tipleri nelerdir?

Habitüel disfoni, organik nedenler olmaksızın kişisel yanlış konuşma alışkanlıklarından kaynaklanan disfonilerdir. Hiperkinetik ve hipokinetik olmak üzere iki tipi vardır.

Hiperkinetik disfoni nedir?

Genellikle heyecanlı, agresif kişilerde görülen yanlış konuşma tarzından kaynaklanan disfonilerdir. Hastanın sesi genellikle boğuk ve serttir. Hasta dinlenince seste düzelme olur. Bu tip kişilerde sesin sert ve yüksek kullanılması zamanla kord vokallerin gerginleşmesine, bir süre sonra ses tellerinin en çok temas ettiği 1/3 ön kısımda nodüllerin oluşmasına ve daha ileri dönemde ses çıkarılırken kord vokaller yerine band ventriküllerin kullanılmasına neden olur (232). Böylece fonksiyonel bir ses kısıklığı tedbir alınmazsa organik bir ses kısıklığına doğru gider. Tedavisi ses terapileri ile hastaya sesinin doğru kullanılmasının öğretilmesi ve ilk zamanlar mümkün olduğunca ses istirahati yapılmasıdır.

Hipokinetik disfoni nedir?

Genellikle sıkılgan ve utangaç kişilerde görülen kord hareketlerinin yetersiz olduğu, glottik kapanmanın tam olmadığı bir konuşma şeklidir. Hastanın sesi zayıf, güçsüz çıkar. Tedavisi ses eğitimidir. Hiperkinetikten daha zor tedavi edilir.

Mutasyonel disfoni nedir?

Larinkste ergenlikle birlikte birtakım değişiklikler olmaktadır. Larinks doğumda yerleştiği alandan daha aşağı alana iner ve larinks büyüklüğünde belirgin artış olur. Larinks ön açısı değişir, erkeklerde biraz daha belirginleşir. Bunun sonucunda erkek sesi yaklaşık 1 oktav, kadın sesi ise 1/3 oktav kalınlaşmaktadır. Bu geçiş sırasında çocuğun sesinde larinksin değişimine bağlı olarak meydana gelen değişikliklere alışamaması ve eski sesini kullanması mutasyonel disfoni olarak bilinir. Tedavisi, ses terapisi ile çocuğun normal sesine alıştırılması ve bu sesin kullanılmasının sağlanmasıdır.

Ventriküler disfoni nedir?

Konuşurken sesin kord vokal kapanması yerine band ventrikül kapanmasıyla oluşmasıdır. Tedavisinde ses eğitimi genellikle yeterlidir.

Psikojenik disfoni nedir?

“Histerik disfoni”de denir. Hastanın istemli olarak disfoni veya afoni tablosu göstermesi durumudur. Psikojenik tanısı konulabilmesi için bütün organik ve fonksiyone nedenlerin ekarte edilmesi gerekir.