Periferik Vertigo

Dengemizi sağlayan sistemler nelerdir?

Dengemizi sağlayan sistemler, görme ile korelasyonu sağlayan “oküler sistem”, kan, tendon ve eklemlerden gelen proprioseptif duyuları algılayan ”serebellar sistem“ ve bunları işleyen “vestibüler sistem”den oluşur.

Vertigo nedir?

Vertigo dengemizi sağlayan sistemlerdeki patolojiler sonucu oluşan baş dönmesidir.

Nistagmus nedir?

Vertigo hastalarında istemsiz olarak oluşan göz hareketlerine nistagmus denir. Vertigo tanısında ve ayırıcı tanısında önemli bakı bulgularından biridir.

Nistagmus tipleri nelerdir?

Uyaranlara göre nistagmus üçe ayrılır:

1.            Fizyolojik nistagmus: Belli bir açıdan daha laterale bakışta göz kaslarının yorulmasıyla herkeste oluşan nistagmus tipidir. Bunun en güzel örneklerinden biri, taşıt içinde seyahat eden birinin yolu seyrederken oluşan göz hareketleridir.

2.            Spontan nistagmus: Baş nötral pozisyonda, hiç bir uyaran yokken oluşan istemsiz göz hareketleridir. Spontan nistagmuslar neden olan lezyonun yerine göre iki alt grupta incelenebilir:

a.            Labirent kökenli nistagmuslar. Bunlar horizontal planda nistagmusa neden olur.

b.            Santral kökenli nistagmuslar. Beyin ve beyin sapı lezyonlarında görülen nistagmuslardır. Bunlar periferik lezyonlarda olduğu gibi horizontal planda olabildiği gibi vertikal nistagmus şeklinde de olabilir. Bir hastada spontan bakışta vertikal düzlemde, yani yukarı aşağı doğru bir nistagmus görülüyorsa bu her zaman santral bir lezyonu düşündürür.

3.            Uyaranla oluşan nistagmus: Dış kulak yoluna sıcak-soğuk uyaran verilmesi gibi durumlarda oluşan nistagmus tipidir.

Göz hareketlerine göre nistagmus üçe ayrılır:

1.            Horizontal nistagmus: Hem vestibüler hem de santral lezyonlarda görülür.

2.            Vertikal nistagmus: Santral özellikle de beyin sapı lezyonlarında izlenir.

3.            Rotatuar nistagmus: Genellikle labirent lezyonlarının akut döneminde görülür. Uzun süren rotatuar nistagmusta ise beyin sapındaki vestibüler çekirdekler de akla gelmelidir.

Periferik, başka bir deyişle kulaktan kaynaklanan vertigoda temel patofizyolojik olaylar nasıl olur?

Periferik vertigolarda fonksiyonun kaybolduğu kulakta öncelikle elektrik aktivitesi kaybolur. Bu kayıp ipsilateral vestibüler çekirdeklere ve üst merkezlere yansır. Bu durum normalde periferik vestibüler sistemin göz kürelerine ve ekstremitelere olan tonik kumandasının azalmasına neden olur. Göz kasları ve ipsi gövde kasları etkilenir. Bu etkilenme sonucunda gözde nistagmus meydana gelir. Etkilenen tarafta göz kasları tonusu azalır, yavaş fazı lezyon tarafına olan spontan nistagmus oluşur. Gövde ve ekstremite kaslarındaki etkilenme sonucunda, özellikle gözler kapalı iken hasta lezyon tarafına doğru düşme eğilimi gösterir. Eğer hasta gözlerini bir noktaya fikse ederse bu hareketler kaybolabilir. Hasta lezyon tarafına bakınca, nistagmus hızı azalır, lezyonun aksi tarafına artar. Eş zamanlı olarak 9. ve 10. kafa çiftlerinde meydana gelen irritasyon bulantı, kusma, diare, sararma, taşikardi, terleme ve ölüm hissi gibi periferik vestibüler etkilenmeyi düşündüren yakınmaların ortaya çıkmasına neden olur. Bu tip labirenter sistem veya periferik vestibüler sistem etkilenmeleri genellikle tedavi edilmezse bile 3-4 hafta içinde kompanse edilir. Yaşlı hastalarda veya bilateral etkilenmelerde kompanzasyon gecikebilir veya gerçekleşmeyebilir. Hastaya tedavi ve istirahat uygulandığında ilk önce 9. ve 10. kafa çiftlerine ait irritasyon bulguları ortadan kalkar. Bu yüzden bulantı ve kusma genellikle ilk iyileşen semptomdur. En geç düzelen bulgu nistagmustur. Bu yüzden tanı için doktora başvuran, ancak santral vestibüler supresan alarak gelen olgularda göz bakısı ve nistagmus bakısı önem taşır.

Nistagmusta göz hareketlerini değerlendirirken, göz hareketlerinin yönü dışında neye dikkat edilmelidir?

Nistagmusta göz hareketleri bir yöne hızlı ve daha belirginken, diğer yöne yavaştır. Akut periferik vestibüler yakınma ile başvuran hastalarda, hızlı fazı hasta kulağa doğru olan bir nistagmus görülür. Bu iyileşme-kompanzasyon döneminde değişerek sağlam kulağa doğru olur. Periferik vertigolarda hasta hangi yöne bakarsa baksın nistagmusun yönü değişmez. Hastanın baş hareketleriyle nistagmusun yönünün değişmesi, aynı tarafa bakışta bazen sağa bazen sola vuran nistagmus veya vertikal düzlemde nistagmus santral vertigolar için tipiktir. Eğer hastada bilateral periferik vestibüler lezyon varsa, o zaman denge merkezi göz hareketlerine ayak uyduramaz. Bunun sonucunda hareketsiz cisimler hareket ediyor gibi izlenir. Bu bulgu “osilopsi” olarak adlandırılır. Osilopsi varlığında öncelikle bilateral periferik vestibüler hastalık düşünülmelidir.

Nistagmus dışında baş dönmesi yakınmasıyla gelen hastaya periferik-santral lezyon ayırımı için hangi bakılar yapılabilir?

Hastanın mutlaka otoskopisi yapılmalı ve nistagmusu değerlendirilmelidir. Bunun dışında aşağıdaki bakılar yararlı olabilir:

1.            Romberg testi: Hasta ayakta iken gözlerini kapatıp ayaklarını birleştirir. Bu durumda sağa veya sola doğru düşme eğilimi olup olmadığına bakılır. Periferik vertigolarda hastalar ayakta gözler açıkken rahat durabildikleri halde gözlerini kapattıklarında hasta tarafa doğru düşme eğilimi gösterebilirler.

2.            Unterberger testi: Hastanın her iki kolunu gergin olarak öne doğru uzatıp yerinde sayması istenir. Gözler açıkken kolların bir yöne doğru yönelmesi santral patolojiyi düşündürür. Hasta gözler açıkken herhangi bir yöne sapmıyorsa, gözler kapatılarak yerinde 50 adım atması istenir. Periferik lezyonlarda gözler kapatıldıktan sonra hasta lezyon tarafına doğru dönmeye başlar.

3.            Düz yürüme testi: Hastaya düz bir çizgi üzerinde yürümesi ve belli noktalardan geri dönerek yürümeye devam etmesi komutu verilir. Periferik lezyonlarda hasta aynı hattan geriye dönemez, her seferinde rota şaştığı için “yıldızvari” yürür.

4.            Parmak burun testi: Hasta kolunu yana doğru açar ve parmak ucunu burnuna değdirmesi komutu verilir. Serebellar lezyonlarda hasta parmağını burnuna denk getiremez.

5.            Disdiadokinezi testleri: Hastaya ardışık yapması gereken hareketler verilir. Örneğin bir avucunu açan hasta diğer elinin bir kez avuç kısmı ile sonra döndürerek sırt kısmı ile avuca dokunur ve ardışık yapmaya çalışır. Serebellar lezyonlu hastalar bu hareketi ardışık yapamaz.

6.            Past pointing testi: Hasta ve hekim karşılıklı oturur. İşaret parmakları birbirine değmeyecek, ancak aynı hizaya gelecek şekilde her iki kollarını birbirine doğru uzatırlar. Daha sonra hasta önce gözleri açıkken, sonra kapalıyken her iki kolunu yukarı ve aşağı doğru hareket ettirerek hekimin parmakları hizasında sabitler. Bu hareketin tekrarı sırasında her iki kol bir tarafa doğru kayma gösteriyorsa bu kayma olan tarafta bir periferik vestibüler patoloji olduğunu düşündürür.

7.            Fistül testi: Kulak zarı sağlam olan hastalarda tragusun üzerine bastırıp dış kulak yoluna bası yapıldığında hastada baş dönmesi meydana geliyorsa, bu meniere, sifiliz kulak tutuluşu veya perilenfatik fistül gibi periferik vertigo nedenlerini düşündürür.

8.            Dix-Hallpike testi: bk. benign paroksismal pozisyonel vertigo konusu.

Vertigo tipleri nelerdir?

Vertigolar temel olarak “periferik” ve “santral” olarak ikiye ayrılır. Periferik vertigolar özellikle periferik vestibüler sistem patolojilerinden kaynaklanır ve KBB hekimlerini daha çok ilgilendirir. Santral vertigolar ise santral vestibüler sistemden kaynaklanır ve daha çok nöroloji uzmanlarını ilgilendirir.

Periferik vertigo ile santral vertigoyu birbirinden ayıran temel özellikler nelerdir?

Periferik vertigolarda patoloji daha çok temporal kemikte, özellikle labirenttedir. Santral patolojiler vestibüler sistemden beyne kadar uzanan alandaki patolojilerin yansımasıdır. Santral ve periferik vertigoyu birbirinden ayırmada en önemli özellik nistagmusun özellikleridir. Periferik vertigolarda hastaya işitsel yakınmalar, işitme kaybı, çınlama, uğultu, kulak dolgunluğu eşlik edebilir. Bazen vestibüler nöritte olduğu gibi hastada işitsel bulgu olmayabilir. Santral vertigolarda da genellikle işitsel bulgulara rastlanmaz. Görme kaybı, diplopi, koordinasyon bozuklukları, ataksi, konuşma güçlüğü gibi dikkat çekici bulgular eşlik eder. Periferik baş dönmeleri genellikle etraf dönüyor şeklinde tanımlanırken, santral vertigolarda daha çok dengesizlik ve sarhoşluk hissi ön plandadır.

En sık periferik vertigo nedenleri nelerdir?

1.            Benign paroksismal pozisyonel vertigo,

2.            Vestibüler nörit,

3.            Meniere hastalığı,

4.            Perilenfatik fistül,

5.            Ototoksik ilaç kullanımı,

6.            Otitis media ve labirentitler,

7.            Kulak travmaları, labirent konküzyonu,

8.            Ramsay Hunt sendromu,

9.            Cogan’s sendromu,

10.          Akustik nöroma.

En sık santral vertigo nedenleri nelerdir?

1.            Migrenöz vertigo,

2.            Serebrovasküler iskemik hastalıklar-vertigobaziller yetmezlik-infarktlar,

3.            Serebral hemorajiler,

4.            Multipl skleroz,

5.            İntrakraniyal tümörler.

Serebellar sistemden kaynaklanan vertigoların en önemli özellikleri nelerdir?

Serebellar lezyonlara sekonder vertigolarda öncelikle hastada bir gövde ataksisi dikkat çeker. Yürüyüşleri sarhoşvaridir. Bu bir tarafa düşme eğilimi göz kapatmakla artmaz. Hastanın ritmik hareketleri bozulur ve bir inkoordinasyon meydana gelir. Örneğin bir elini diğer avuç içine bir kez dış yüzeyi ile ikincisinde el ayası ile vurması istendiğinde hasta bunu ritmik olarak yapamaz, sürekli takılır. Buna disdiadokinezi denir.

Bu hastalardaki önemli bulgulardan biri de ekstremitelerin uzaklık yeteneğini kaybetmesidir. Bu hastalar yürürken adımlarını eşit atamazlar, parmaklarını yana açıp buruna değdirmeleri istendiğinde uzaklık ayarlama yeteneği azaldığından hasta burnuna parmağını denk getiremez. Hastalarda konuşma sinerjisi de bozulur, takılma veya rahat konuşamama ortaya çıkar. Hastalar patlayıcı bir ses tonu ile konuşurlar. Hastaların tremoru, tek taraflı hipotonisi dikkat çekici diğer bulgulardır. Bu hastalar özellikle birşey almak isterken, birşey yapmak isterken tremorları daha belirginleşir. Bu tip tremora ”intansiyonel tremor” denir.

Periferik vertigo düşünülen hastalarda vertigo süresinin ayırıcı tanıda yeri var mıdır?

Vertigo süresi mutlaka sorgulanmalıdır. Saniyelerdakikalar süren vertigo atakları özellikle baş hareketleriyle de tetikleniyorsa akla benign paroksismal vertigo hastalığını, saatler sürüp bir günden kısa sürede azalan vertigo atakları başta meniere hastalığı olmak üzere endolenfatik hidrops yapan hastalıkları, günler süren vertigolar ise başta vestibüler nörit gibi kompanzasyon gerektiren hastalıkları düşündürmelidir.

Periferik vertigo tedavisinde temel ilkeler nelerdir?

Temel ilkeler:

1.            Öncelikle santral vertigo ekarte edilmelidir.

2.            Periferik vertigo ayırıcı tanısı yapılmalıdır.

3.            Atakta semptomatik tedavi ve vestibüler supresanlar kullanılmalıdır.

4.            Atak geçince ileri testlerle tanı kesinleştirilmeli-

5.            Düzelmeyen olgularda gerekirse vestibüler rehabilitasyon planlanmalıdır.

Periferik vertigo ile gelen hastada ilaçlar dışında neler önerilmelidir?

Hastalara alkol ve sigaranın vertigo ataklarını etkileyebileceği söylenmelidir. Hastalara tuz alımında kısıtlamaya gitmeleri, stresli ortamlardan uzak durmaları, kafein içeren içeceklerden uzak durmaları ve istirahat etmeleri önerilmelidir.

İlaç tedavisi gerektirmeyen periferik vertigo var mıdır?

Benign paroksismal pozisyonel vertigo genellikle ilaç tedavisi gerektirmeyen fizik rehabilitasyon egzersizleriyle tedavi edilen bir hastalıktır.

Periferik vertigo tedavilerinde semptomları azaltmada sık kullanılan ilaçlar nelerdir?

1.            Antihistaminikler (dimenhidrinat, meklizin, difenhidramin),

2.            Antiemetikler (metokloropromid, trimetobenzamid, ondansteron),

3.            Benzodiazepinler (diazepam, lorazepam, klonazepam, alprazolam),

4. Vestibüler supresanlar ve diğerleri (flunarizin, sinnerazin, betahistin, pentoksifilin, gingko billoba ekstresi, pirasetam).

Periferik vertigo tedavisinde nadir de olsa uygulanan cerrahi tedaviler nelerdir?

Vertigo ilaçlarla kontrol altına alınamıyor veya hasta semptomları tolere edemeyecek durumda ise cerrahi tedaviler devreye sokulabilir.

Buna rağmen endikasyonları çok nadirdir.

1.            İntratimpanik ilaç uygulamaları,

2.            Eksploratris timpanotomi,

3.            Endolenfatik kese cerrahisi,

4.            Vestibüler sinirin kesilmesi,

5.            Singüler sinirin kesilmesi,

6.            Posterior semisirküler kanal oklüzyonu,

7.            Labirentektomi.

Vestibüler rehabilitasyon nedir?

Özellikle uzamış ve kronik vertigo hastalarında, fizik tedavi egzersizleri ile vertigo kompanzasyonuna yardımcı olunmasıdır.