Tükürük Bezi Hastalıkları

KBB açısından hastalığın en sık korkulan komplikasyonu genellikle tek taraflı işitme kaybıdır. Benzer bir şekilde işitme kaybı yapan diğer bir viral hastalık olan kızamık ise hastalığın seyri sırasında bilateral işitme kaybı yapabilir. Ancak kabakulak hastaları daha çok tek taraflı işitme kaybına maruz kaldıklarından ve hastaların yaşları da işitme kaybını tanımlamak için küçük olabileceğinden ebeveynlerin bu konuda uyarılması önem taşır. Erken yakalanan olgularda tedaviler işitme kaybını tedavi edebilir. Geç çocukluk döneminde ve erişkinlerde fark edilen tek taraflı işitme kayıplarının nedenleri arasında çocukluk çağında geçirilmiş kabakulak önemli bir yer tutar.

Kabakulağın diğer önemli komplikasyonları arasında orşit, pankreatit ve menenjit sayılabilir.

Bakteriyel ve viral patojenler dışında sialoadenite zemin hazırlayabilen durumlar nelerdir?

Sialoadenit oluşumuna zemin hazırlayan önemli nedenlerden birisi tükürük akış hızıdır. Tükürük akışını azaltan, tükürüğü koyulaştıran veya pH’sını değiştiren durumlar sialoadenite zemin hazırlar. Azalmış sekresyon, tükürük bezinde staza neden olur. Staz oluşan bir tükürük akımında patojenlerin yerleşmesi ve çoğalması kolaylaşır. Özellikle hastaların günlük düşük miktarlarda sıvı tüketmesi bu nedenlerin başında gelir. Büyük operasyonlar, şiddetli diare ve kusmalar, kronik hastalıklarda meydana gelen yeme içme bozuklukları, uzun süre yüksek dozlarda diüretik kullanımı, tükrük azaltıcı ilaçlar (antikolinerjik kullanımı) sialoadenitler için zemin hazırlayabilir. Tükürük bezi taşları da staza neden olarak sialoadenit oluşturabilir.

Sialoadenitler kronikleşebilir mi?

Sialoadenitlerin rekürrensi veya kronikleşmesi sık görülebilir. Bunun en büyük nedeni altta yatan nedenin ortadan kaldırılamamasıdır. Tükürük bezi taşı, yetersiz sıvı alımı, sialoadenite neden olan ilaç kullanımı, kronik hastalıkla ilgili durum ortadan kaldırılamazsa hastalarda sialoadenit atakları görülür. Dehidratasyona bağlı olarak tükürük bezi kanallarında tıkaçlar oluşabilir. Bu durum “Kusmaul Hastalığı” olarak da bilinir. Her sialoadenit atağı bezin histolojisinde birtakım patolojik değişiklikler oluşturur. Geçirilen infeksiyonlar ve bunlara karşı oluşan immun yanıt bezin giderek sertleşmesine ve tükürük bezinin fonksiyonlarının azalmasına neden olur. Bezin bu kadar sertleşmesi, bazen bir tümör hissi verebilir. Bu yüzden kronik sialoadenit hastalarında bezin sert ve tümör benzeri görünüm almasına “Kuetner tümörü” de denir. Bezin bu hale geldiği durumlarda artık koruyucu tedbirler ve ilaçlar işe yaramaz, bezin cerrahi ablasyonu gerekir.

Bunun dışında “çocukluk çağı rekürren paroitidi” olarak bilinen, bir neden olmaksızın tekrarlayan ve puberteye doğru kendiliğinden geçen parotid atakları da bir diğer klinik durumdur. Bu hastalarda bol sıvı alınması, ataklar sırasında antibiyotik kullanılması ve kronik tonsillit gibi asendan infeksiyon odaklarının ortadan kaldırılması atak sayısını azaltabilir.

Tükürük bezi taşları en sık hangi tükürük bezinde görülür, neden?

Tükürük bezi taşları “sialolithiasis” olarak isimlendirilir ve en sık sumandibuler bezde görülür. Taşların en sık submandibuler bezde olmasının en önemli nedenleri arasında, bu bezin ostiumunun kanalına göre biraz daha dar olması, kanalının diğer bez kanallarına göre uzun ve daha kıvrımlı olması, kanal drenajının yerçekiminin aksi yönüne doğru olması, submandibuler bez salgısında taş oluşumunda rol oynayan kalsiyum ve fosfatın yoğun olması, günlük tükürük bezi salgısının en çok bu bezde olması, salgının yoğun ve alkali olması sayılabilir.

Sialolithiasis hastalarında tipik yakınma nedir?

Tipik yakınma, taş olan bezin lokalizasyonuna göre değişmekle beraber en sık çene altında yemekten sonra şişlik oluşması, bu şişliğin yemekten 2-3 saat sonrasında geçmesi ve masajla daha çabuk kaybolmasıdır.

Sialolithiasis tedavisinde neler yapılabilir?

Hastada öncelikle yeterli günlük sıvı alımı sağlanmalıdır. Taş oluşumunu kolaylaştıran, sıvı alımını engelleyen durumlar varsa bunlar tedavi edilmelidir. Tükrük bezi taşları kıvam olarak değişik yoğunluklarda olabilir. Özellikle çamurumsu kıvamda olup daha çok sertleşmemiş tükrük bezi taşları bol sıvı alınmasıyla ve yemeklerden sonra tükrük bezine masaj yapılmasıyla drene olabilir. Buna rağmen yakınmaları devam eden hastalarda taşın lokalizasyonu saptanmalıdır. Bunun için bimanuel bakı yapılabilir. Eldiven giyilmiş el ağız tabanına yerleştirilerek diğer elle çene altından ağız tabanı dokuları ve tükürük bezleri parmaklar arasına sıkıştırılır (Resim 334). Ele gelen sertlik kanal içinde mi bez içinde mi anlaşılmaya çalışılır. Taşın lokalizasyonu önemlidir. Çünkü glandın içindeki taşlarda, submandibuler bezin çıkarılması gerekir. Kanal içinde yerleşip tıkaç yapan taşlarda ise bezin çıkarılmasına gerek yoktur. Bunlar, lokalizasyonları tespit edildikten sonra, ağız tabanında lokalizasyona uygun yapılan insizyonla ulaşılarak çıkarılıp drenaj tekrar sağlanabilir. Buradaki en önemli püf noktası ağız tabanına yapılan insizyonların sütürlerle kapatılmamasıdır. Aksi takdirde taş çıkarılsa da sütürlerin yaratacağı fibröz doku tükürük bezi kanallarında kalıcı tıkanıklığa neden olarak bezin çıkarılmasını gerektirir.

Sialoadenoz nedir?

Sialoadenoz tükrük bezinde infeksiyon ve tümör olmadan şişlik oluşması durumudur. Bu daha çok metabolik hastalıkların seyrinde görülen bir kliniktir. Hastanın bakısında tükürük bezleri bilateral şiş görünümdedir. Ancak genellikle hastaların yakınması yoktur. Palpasyonda tükürük bezleri ağrısızdır. Sialoadenoza en sık neden olan durumların başında diyabet, fizyolojik hormonal değişiklikler (hamilelik, puberte, menopoz), sürrenal hastalıklar, vitamin eksiklikleri, alkol ve bazı ilaç kullanımları gelir. Tedavide altta yatan neden tedavi edilmelidir.

En sık tükrük bezi travması hangi tükürük bezinde görülür?

En sık travma parotiste görülür. Çünkü parotis, submandibuler ve sublingual bezler gibi mandibulanın travmaya karşı koruyucu etkisinden yoksundur.

Tükürük bezi travmalarında en sık karşılaşılan komplikasyonlar nelerdir?

Tükrük bezi travmalarının en sık korkulan komplikasyonları fasiyal paralizi ve tükrük fistülüdür. Özellikle parotis travmalarında fasiyal sinir ve dallarının yaralanmasıyla, fasiyal sinirde meydana gelen ödem veya fasiyal sinire bası nedeniyle geçici veya kalıcı fasiyal paraliziler meydana gelebilir.

Tükürük fistülleri, genellikle travmalar sonrası oluşur. Travma, asinilerin parçalanmasına ve ciltteki yaralanmalardan tükürüğün dışarı akmasına neden olur. Devamlı tükürük akışı ciltteki defektin kapanmasını engeller ve tükürük akışı yemek yedikçe ciltten devam eder. Tükürük fistülünün tedavisi cerrahidir. Cerrahi yapmadan önce hastaya antikolinerjikler verilerek spontan kapanma şansı açısından hasta izlenebilir.

Bu hastalıklar dışında tükrük bezinde sık büyüme yapan hastalıklar nelerdir?

Bazı romatolojik hastalıklar ve granülomatöz hastalıklar tükrük bezlerini tutarak büyümelerine neden olabilir. Bu hastalıkların başında Sjögren hastalığı ve sarkoidoz gelir.

Sjögren hastalığı nedir, en önemli bulguları nelerdir?

Sjögren sendromu ekzokrin glandları lenfositik infiltrasyonla tutan, kronik, yavaş seyirli inflamatuvar bir hastalıktır. Tükrük bezleri ve lakrimal bezler en sık tutulan ekzokrin glandlardır. Genelde sinsi ve benign bir klinik seyir gösterir. Hastaların doktora başvuru yakınmaları incelendiğinde, KBB ile ilgili yakınmaların ve KBB bakısının önemli olduğu göze çarpar. Çünkü tanı anında kserostomi %90, parotiste büyüme %49 oranında izlenir. Hasta bakısında ağız kuruluğu çok belirgindir. Bu bulgularla beraber en sık olarak görülen bulgular %95 oranındaki kuru göz ve %70 oranındaki artrittir.

Parotis, Sjögren hastalığında en sık tutulan tükürük bezidir; ancak hastalık submandibuler ve sublingual tükürük bezlerini de tutulabilir. Hastalığın klinik seyri sırasında majör tükrük bezlerinde büyüme %30-60 hastada görülür. Genelde bu büyüme rekürren ataklar şeklindedir. Tükürük bezi tutulumu tek taraflı olabilmesine rağmen genelde bilateraldir. Bazen tek taraflı başlayıp bilateral hale dönebilir. Ancak giderek progresyon gösteren ve özellikle unilateral bir tükrük bezi büyümesi söz konusu ise bu hastalarda başta lenfoma olmak üzere malign transformasyon olabileceği unutulmamalıdır. Sjögrenli hastalarda parotis tutulumu varsa ağrısız ve lastik kıvamında olması tipiktir. Tükürük bezlerinin dikkatli bakısında bezin hafif büyüdüğü fark edilir. Şiddetli tükürük bezi tutulumlarında “sincap yüzü” izlenmesi tipiktir. Hastalar tükürük bezlerinde ağrıdan da yakınabilir.

Sarkoidoz hastalarının izleminde parotis tutulursa izlemde neye dikkat edilmelidir?

Sarkoidoz hastalarında parotis tutulumu parotiste şişlik ile kendini belli eder. Bu durum olursa bu hastalardan mutlaka göz konsültasyonu istenmelidir. Çünkü sarkoidoz hastalarında parotis tutulumu, üveit ile beraber olabilir. Üveit açısından hastanın göz hekimince izlemi gerekir. Bu hastalarda beraberinde fasiyal paralizi oluşabilir. Oluşan fasiyal paralizi genelikle bilateral ve geçicidir. Sarkoidozda parotis tutulumu ile beraber üveit görülmesi ve fasiyal paralizi meydana gelmesi “Heerfordt sendromu” olarak bilinir.

Tükürük bezi tümörleri en sık hangi tükürük bezinde görülür?

Parotiste.

En sık izlenen tükürük bezi tümörleri hangileridir?

Yetişkin hastalarda en sık izlenen benign tükrük bezi tümörü pleomorfik adenom (benign mikst tümör)‘dur. İkinci sıklıkta görülen benign tümör, Warthin tümörü (papiller kistadenoma lenfomatosum)’dür. Tükürük bezi tümörlerinin yaklaşık %80’i benigndir.

Çocuklarda en sık izlenen benign tümör hemanjiyomdur.

Hem çocukta hem de yetişkinde en sık izlenen malign tükürük bezi tümörü, mukoepidermoid karsinomdur.

Minör tükürük bezi tümörleri en sık hangi lokalizasyonda görülür?

Damakta.

Pleomorfik adenom nedir?

Tükürük bezlerinin en sık görülen tümörüdür. Rekürrens riski yüksek olan bir tümördür. En sık parotiste ve parotisin de yüzeyel kısmında görülür. Ameliyat sonrası nüks etme riskleri olan tümörlerdendir. Malign potansiyeli olan bir tümördür. Pleomorfik adenom seyrini malign olarak değiştirirse “karsinoma ex pleomorfik adenom” olarak isimlendirilir.

Whartin tümörü nedir?

Pleomorfik adenomdan sonra en sık görülen benign tükrük bezi tümörüdür. En önemli özellikleri erkeklerde daha sık görülmesi, en sık parotiste görülmesi, %10 kadar bilateral olabilmesi ve lenfoid doku barındırmasıdır.

Hemanjiyomlar hakkında ne bilinmelidir?

Çocukluk çağında en sık görülen tükürük bezi tümörüdür. En sık parotiste görülür. Genelde doğumda mevcuttur. Bu tümörlerin en önemli özelliği çocukluk çağında bir büyüme periyodu geçirdikten sonra regrese olmalarıdır. Bu yüzden komplikasyon yapmadıkları sürece izlenmeleri önerilir. Steroidlerden fayda görebilirler.

Tükürük bezi tümörlerinde maligniteyi düşündüren bulgular nelerdir?

1. Tümörün hızlı büyümesi ve gün geçtikçe progresyon göstermesi,

2. Ağrılı olması,

3. Sert olması,

4. Beraberinde fasiyal paralizi olması,

5. Radyolojik tetkiklerde etrafının düzensiz olması ve çevre dokulara yapışıklık göstermesi,

6. Beraberinde servikal lenfadenopatiler olması,

7. Parotid cildin tutulması, dış kulak yolunun tutulması,

8. Uzak metastazı düşündüren bulgular olması.

Tükürük bezi hastalıklarında ve tümörlerinde tanı ve tetkikte yardımcı yöntemler nelerdir?

1. Ultrason: Ultrason tükürük bezi hastalıklarında ilk başvurulması gereken tanı aracıdır. Sialoadenit, sialolithiasis ve tükürük bezi tümörleri hakkında bize ön bilgileri verir. Malign tümörlerde boyun tutulumu hakkında fikir edinmemizi sağlar. Tükürük bezi kitlelerinin kistik mi, solid mi olduğunu ayırmamıza yardımcı olur. Taşların lokalizasyonu belirler.

2. BT: Tükürük bezi tümörlerinde özellikle kemik tutulumu hakkında bilgi verir.

3. MR: Tükrük bezi tümörlerinde çevre dokulara yayılım hakkında fikir veren, tümörün büyüklüğü, çevre dokularla ilişkisi, kenarlarının düzenliliği konusunda bilgiler verir.

4. Sialografi: Tükrük bezi kanalları ve parankimi hakkında bilgi verir. Radyopak maddenin tükrük bezi kanalının açıldığı ostiumdan verilmesinden sonra çekilen direkt grafilerdir. Daha çok konjenital anomaliler, tükürük fistülü ve sialolithiasis durumlarında istenir.

5. Sintigrafi: Tükürük bezi tümörlerinin ayırıcı tanısında kullanılır.

6. Sialometri: Tükürük volümünün ölçülmesi işlemidir. Ağız kuruluğu, Sjögren gibi hastalık tanılarında kullanılabilir.

7. İnce iğne aspirasyon biyopsisi: Ultrason eşliğinde veya direkt olarak tükürük bezi kitlesinden enjektörle alınan biyopsi materyalinin histopatolojik incelenmesine dayanan bir yöntemdir.

8. Biyopsi: Tükrük fistüllerinin oluşma riski yüzünden genellikle tükürük bezi hastalıklarında açık biyopsiden kaçınılır. Biyopsi alınacaksa, eğer mümkünse ağız içindeki bir alandan ulaşarak alınması tercih edilir. Bunun dışında kitlenin total eksize edilerek patolojiye gönderilmesi de tanıda kullanılan diğer bir yöntemdir.

9. PET (pozitron emisyon tomografi): Daha çok yaygın malign tükürük bezi hastalıklarında uzak metastaz belirlemede tercih edilir.

Tükürük bezi hastalıklarında en sık yapılan operasyonlar nelerdir?

Parotis tümörlerinde dört temel cerrahi uygulanır:

1. Superficial parotidektomi (lateral lobektomi): Fasiyal sinirin bulunarak parotis yüzeyel lobunun tümörle beraber çıkarılması işlemidir.

2. Total parotidektomi (tümörler beraber yüzeyel ve derin lopların çıkarılması),

3. Subtotal parotidektomi (tümörler beraber yüzeyel lop ve derin lobun bir kısmının çıkarılması),

4. Radikal parotidektomi (tümörler beraber yüzeyel + derin lopla birlikte fasiyal sinirin çıkarılması).

Submandibuler bez için Wharton kanalındaki taşlarda kanal kesilerek taş ağız içinden çıkarılabilir.

Submandibuler bez içindeki taşlarda ve tümörlerde yapılan standart operasyon submandibuler gland ablasyonudur. Bu operasyonda, submandibuler gland çevre dokulardan serbestleştirildikten, arter ve ven bağlantıları ligatüre edildikten sonra, Wharton kanalı da bağlanarak bez çıkarılır.

Malign tümörlerde bu operasyonlara tümörün histopatolojisine göre boyun diseksiyonu operasyonları eklenebilir.

Parotidektomi operasyonu sonrası sık görülebilen komplikasyonlar nelerdir?

En sık görülen komplikasyonlar şunlardır:

1. Fasiyal paralizi: En sık görülen komplikasyon fasiyal sinir yaralanmalarıdır. Parotidektomi sonrası en sık komplikasyon geçici fasiyal parezi, en önemli komplikasyon ise fasyal paralizidir. Fasiyal sinir yaralanmaları sinirin ekartmanı gibi durumlarda oluşmuşsa genellikle geçici iken kesilmesi durumunda kalıcı olabilir. Bütün parotis operasyonlarında hastalara fasiyal paralizi riskinden bahsedilir.

2. Tükürük fistülü.

3. Frey sendromu: Gustatuar hiperhidroz, aurikulotemporal sendrom gibi isimlerle de anılır. Frey sendromu, tipik olarak yemek yeme ve çiğneme esnasında ortaya çıkar ve yanak ile kulak önündeki ciltte kızarma, terleme, eritem ile kendini gösterir. Parotidektomi sırasında aurikulotemporal sinir dallarının yaralanması ve daha sonradan bu yaralanmış dallardan atipik yeni sinir uçları oluşması patogenezde rol oynar. Parotise giden parasempatik sekretomotor lifler ile cildin ter bezleri ve kan damarlarına giden postsinaptik sempatik lifler aurikulotemporal sinir içinde ilerler. Sinirde operasyonla meydana gelen yaralanma sonrası, sinir liflerinin aksonal yapısında bozulma meydana gelir ve iki ayrı grup sinir uçları birbirine doğru atipik bir rejenerasyonla birleşir. Bunun sonucunda tatma ve çiğneme sonucunda meydana gelmesi gereken tükürük salgısına, ter bezlerinin aktivasyonu ile terleme ve ciltteki damarların vazodilatasyonu ile kızarma eklenir. Tedavisinde topikal antikolinerjik ajanlar, botoks ve cerrahi kullanılabilir.

4. Nervus aurikularis magnusa ait komplikasyonlar: Nervus aurikularis magnus sternokleidomastoid kasın orta-arka kısmından parotidektomi alanına uzanan ve parotis bölgesi, kulak lobül ve konkasına duyu lifleri veren önemli bir sinirdir. Nervus aurikularis magnus genelde parotidektomi sırasında feda edilir. Bu da hastalarda, kulağın alt 1/3 bölümünde ve retromandibuler ciltte yaklaşık 12 hafta kadar sürecek uyuşukluk ve hissizlik oluşur.

5. Non-spesifik komplikasyonlar: İnfeksiyon, hematom, seroma, cilt nekrozu, hastalığın rekürrensi, kozmetik deformiteler ve keloid skar.