Bu bilgiler Prof. Dr. Raşit Midilli’nin 2013 yılında yayınladığı ilk kitabı olan “Aile Hekimleri için Kulak Burun Boğaz” adlı kitabından hastalara yönelik bilgi amaçlı bir kılavuz olarak tekrar derlenmiştir. İzinsiz olarak sanal veya diğer ortamlarda paylaşılması durumunda hukuki müeyyideler uygulanacaktır…

 

HORLAMA VE APNE

 

Apne nedir, hipopne nedir?

“Apne” uyku sırasında nefessiz kalma atakları olmasıdır. Ancak bir uykuda apneden bahsedebilmek için nefessiz kalma ataklarının 10 saniyeden uzun sürmesi ve bir saatte 5’ten fazla olması gerekir. “Hipopne” apnenin daha hafif formudur. Burada temel patoloji uykuda alınan nefesin volümünde azalma olması veya oksijen seviyesinin düşmesidir. Uykuda alınan hava volümü %50’den fazla azalırsa veya oksijen %3’ten fazla desatüre olursa bu hipopne olarak adlandırılabilir. Hipopne ve apnenin ayırt edilmesi için laboratuvar testlerine gereksinim vardır.

 

Horlamanın apneden farkı nedir?

Horlama gürültülü uyumadır. Horlamada da nefessiz kalma atakları olabilir. Ancak bunlar 10 saniyenin altında ve saatte 5’ten azdır.

 

Apnenin kaç tipi vardır?

 

Apne üç grupta incelenir :

1. Tıkayıcı apne (obstrüktif apne): En sık görülen apne çeşididir. Genellikle üst solunum yolundaki (burun, boğaz, dil kökü ve gırtlaktaki) darlık ve tıkanıklıklardan kaynaklanan apnelerdir. Bu yüzden horlama ve apne yakınması olan her hastaya, deneyimli bir KBB uzman bir tarafından endoskopik üst solunum yolu muayenesi yapılması gerekir.

2. Santral apne: Daha çok beyin ve sinir sistemi ile ilgili daha nadir görülen apnelerdir.

3. Mikst apne: Obstrüktif ve santral nedenlerin beraber bulunmasında görülen apne türüdür.

 

Neden horlarız?

Solunum yolları bir boru şeklindedir. Bu boru solunum yolundaki kaslar ve yumuşak dokularla döşelidir. Sinir sistemi bu kasların gerginliğini sağlar. Bu gerginlik solunum yollarının geniş ve açık olmasına neden olur. Sağlıklı bir kimsede kas ve yumuşak doku gerginliği iyi ve solunum yolu da dolayısı ile geniştir. Kas, yumuşak dokularda gerginliğin azalması, kilo alma gibi nedenlerle yağ dokusunun solunum yolunu daraltması, normal solunum sırasında var olan hava türbülansının horlamaya yol açmasına neden olur. Solunum sırasında türbülans sonucu oluşan negatif basınç gevşek dokuların lümeni daha fazla kapatmasına sebep olur. Solunum yolunun çevre yumuşak dokularınca tam kapanması, nefes almanın duraksamasına neden olur. Oksijensiz kalan dokular beyine uyarı sinyalleri gidinceye kadar nefes alma işlemini durdurur. Apne oluşur. Uyarı sinyali ile hasta uyanarak veya uykusunu yüzeyelleştirerek kas gerginliğini arttırmaya çalışır. Bu savunma mekanizması da hastanın sık sık uyanmasına ve uykuda dinlememesine yol açar.

 

Horlama ve apnenin sıklığı nasıldır?

Horlama ve apne erkeklerde daha sık görülür. Erkeklerde horlama %50 civarında, apne %4 civarında görülürken, kadınlarda horlama %30, apne %2 civarında izlenir.

 

Erkekler neden kadınlardan daha sık horlar?

Bundaki en önemli etken hormonal farklılıktır. Erkekler androjen denen erkeklik hormonu etkisinde yağlanırken, kadınlar östrojen denen kadınlık hormonunun etkisinde yağlanır. Östrojenik yağlanma daha çok kalça ve basen bölgelerinde yağlanmaya sebep olurken, erkek tipi yağlanma daha çok göbek ve boyunda yağlanmaya neden olur. Bu yüzden kadınların armut tipi şişmanlaması, erkeklerin de elma tipi şişmanlaması söz konusudur. Boyundaki yağlanma üst solunum yollarını daralttığı için genellikle horlama ve apnenin oluşmasında önemli bir etkendir. Bu yüzden erkekler kadınlardan daha çok horlar ve apneye maruz kalırlar.

 

Yaş ile horlama ve apne ilişkisi nasıldır?

Yaş ilerledikçe horlama ve apne artar. Bunun en büyük nedeni yaşla beraber solunum yolunu döşeyen yumuşak dokuların ve kasların gerginliğini kaybetmesi ve sarkmasıdır.

 

Horlama ve apne açısından risk faktörleri nelerdir?

 

Horlama ve apne açısından risk faktörleri üç ana başlık altında toplanabilir:

 

1. Genel risk faktörleri:

a. Erkek olmak,

b. İleri yaş,

c. Obez (aşırı şişman) olmak,

d. Alkol kullanmak,

e. Bazı psikiyatrik ilaçları veya kas gevşetici gibi kas ve yumuşak doku bgerginliğini azaltan ilaçları kullanmak.

 

2. Anatomik risk faktörleri:

a. Solunum yollarında daralma ve tıkanıklık yapan anatomik bozukluklar (Deviasyon yani burun bölmesinin eğri olmasına bağlı burun tıkanıklığı, Bademciklerin aşırı büyük olup solunum yolunu kapatması, , burun etlerinin şişmesi, dil kökünün yağlı ve büyük olması, yumuşak damağın sarkması sonucu solunum yolunun daralması gibi),

b. Yüz anomalileri, üst ve alt çenenin geride ve kısa olması (Tracher Collins Sendromu, Pierre Robin sendromu, retrognati, kubbe damak vb.),

c. Boyun kalınlığı (erkeklerde 43 cm’den, kadınlarda 38 cm’den kalın boyun ve kısa boyun horlama ve apneyi arttırır),

d. Vücut pozisyonu (sırtüstü pozisyonda yatış, horlama ve apneyi arttırırken, yüzükoyun ve yan pozisyonda yatış horlama ve apneyi azaltır).

 

3. Endokrin risk faktörleri:

Hipotiroidi(guatr) ve akromegali özellikle dil kökü seviyesinde ödem ve tıkanıklık yapan hastalıklar horlama ve apneyi arttırır.

 

Çocukluk çağında horlama ve apnenin en sık nedeni nedir?

Geniz eti (adenoid) ve bademciğin (tonsil) aşırı büyümesidir.

 

Horlama ve apne hastaları bu yakınmalar dışında hangi yakınmalarla hekime başvururlar?

Bu hastalardaki en büyük problem gece uykularının kalitesiz olmasıdır. Bu yüzden genellikle kendilerini yorgun hissederler. Gündüz özellikle öğleden sonraları ve yemeklerden sonra uykululuk artar. İyi dinlenilmeden uyanılmış sabahlar genellikle baş ağrılarıyla başlar. Gece aşırı uyanmalar hastanın nefes almasına yardımcı olduğundan vücuttaki uyarılarla hastanın kalkıp tuvalete gitmesi ve bir nebze soluklanması için hormone salınımı olur ve şeker hastalığı olmadığı halde bu hastalar geceleri idrara çıkmaya başlarlar. Devamlı uyku kalitesinin kötü olması zamanla cinsel istekte azalmaya ve iktidarsızlığa sebep olabilir. Hastalarda unutkanlık ve gece terlemesi sık görülür. Uykuda sürekli oksijen düzeyinin düşmesi başta akciğerler ve kalp olmak üzere bazı organların aşırı yorulmasına neden olur. Bu organlarda oluşan sürekli yorgunluklar bu hastalarda yüksek tansiyon, çarpıntı ve bazı kalp damar hastalıklarının ve bazı akciğer hastalıklarının daha sık görülmesine neden olur. Horlama ve apne hastalarında en sık gözden kaçan grup sık iş kazası ve trafik kazası yapan hastalardır. Horlama ve apne hastaları kronik uykusuzluğun getirdiği dikkat azalması sonucu diğer insanlara göre daha çok iş ve trafik kazasına maruz kalırlar. 1986 yılındaki Chernobil faciası ve Challenger uzay mekiği kazalarının, 1989 yılındaki Exxon Waldez petrol sızıntısı kazasının temelinde dikkatsiz apne hastalarının olduğu bildirilmiştir. Her gün trafikte birçoğumuz apnesi olan bir sürücünün trafik kazasına karışma riski altındayız.

 

Horlama ve apne hastalarında tanı basamakları nasıl olmalıdır?

Öncelikle hasta ve yakınları dinlenmelidir. Sonrasında boy ve kilo ölçümü, fazla kilo varsa belirlenmesi, vücut kitle indeksi ve boyun çevresinin hesaplanmaları yapılır. Daha sonra endoskopların da yardımı ile bir KBB hekimi üst solunum yollarında daralma olan bir alan olup olmadığını belirlemelidir. Röntgen ve diğer radyolojik testler genellikle çok yararlı değildir. Hastalarda apne şüphesi varsa mutlaka polisomnografi testi(uyku testi) yapılarak olup olmadığı varsa derecesi saptanmalıdır. Bunun dışında hastanın göğüs, kardiyoloji, nöroloji, endokrin ve diş hastalıkları ile ilgili ek muayeneleri gerekebilir.

 

Uyku kalitemizi nasıl test edebiliriz?

Aşağıdaki test (Epworth testi) Ile uyku kalitenizi ölçebilirsiniz. Aşağıdaki sorulara asla diye yanıt veriyorsanız kendinize “0 puan”, çok nadir diye yanıt veriyorsanız “1 puan”, sık olarak diye yanıt veriyorsanız “2 puan”, her zaman diye yanıt veriyorsanız “3 puan” verin. Toplam puanınız “10’dan fazla” ise gündüz uykululuğu şüphesi vardır. Bu hastalarda uyku apnesi mutlaka araştırılmalıdır. 1. Otururken, gazete-kitap okuduğunuzda, 2. TV seyrederken, sinema ve tiyatroda, 3. Pasif oturma sırasında 4. Aralıksız bir saat araba yolculuğu sırasında (yolcu konumundayken), 5. Öğleden sonra uzanınca, 6. Birisiyle oturup konuşurken, 7. Yemeklerden sonra, 8. Trafik sıkışıklığı olduğunda, birkaç dakika içinde uykuya dalma olasılığınız nedir?

 

Vücut kitle indeksi nedir, nasıl hesaplanır?

Vücut kitle indeksi obezite oranını bildiren bir indekstir. Kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle elde edilen değerdir [VKİ= Ağırlık (kg)/boy2 (m)]. Örnek: 1.78 metre boyuu ve 85 kilogram ağırlığı olan bir kişinin vücut kitle indeksi şöyle hesaplanır. 85/ 1.78x1.78=26.8 (bu değer aşağıdaki tabloda görüldüğü gibi hastanın kilolu olduğunu gösterir.)
 
Hastalar vücut kitle indeksine göre nasıl değerlendirilir?
Vücut Kitle İndeksi Hastanın Durumu
18.5’dan düşük ise      zayıf
18.5-24.9 arası ise normal
 25’den fazla ise    kilolu
 30’dan fazla ise     obez (aşırı şişman)
40’dan fazla ise morbid obez (öldürücü şişmanlık)
 
Polisomnografi (uyku testi) nedir?
Laboratuvar şartlarında hastanın uyutularak uykusunun analiz edildiği testtir. Polisomnografi testlerinde prop, monitörler, kamera ve bilgisayar gibi araçların yardımıyla hastadan beyin, göz ve kas ile ilgili veriler, ağız ve burundan çıkan hava akımı, göğüs hareketleri, karın hareketleri, bacak hareketleri, kan oksijen düzeyi gibi veriler uyku boyunca elde edilebilir. Bunun sonucunda bir hastanın ne kadar iyi ve derin uyuduğu, uykuda solunumun ne kadar duraksadığı, huzursuz bacak sendromu gibi semptomların olup olmadığı, uyku sırasında kan oksijen düzeylerinde ne kadar değişiklik olduğu gibi uyku kalitesi ile ilgili bilgiler elde edilebilir. Bunun dışında hastanın apne ve hipopne indeksleri hesap- lanabilirbu in deksler apnenin hafif mi orta mı ağır mı olduğunu bize gösterir.
 
Apne ve horlamanın ilaçla tedavisi var mıdır?
Bu hastalıklar ilaçlarla tedavi edilemez. Hastalara eğer vücut kitle indeksleri yüksekse ilk önce kilo vermeleri öne- rilmelidir. Alkol kullanan hastalara alkol kullanımının apneyi ağırlaştıracağı bilgisi verilmelidir. Çok zorunlu değilse, kas ve yumuşak dokuları gevşeten psikiharik ilşaçlar ve kas gevşeticileri kullanıyorsa bırakması önerilir. Hastalara yan ve yüksek yatmaları önerilmelidir. Yan yatmakta zorlanan hastaların pijamalarının arka kısmına tenis topu dikilerek uykuda sırt üstü dönmeleri engellenebilir.
 
Apne ve horlamada genel tedavi yöntemleri nelerdir?
1. Kilo verme 2. Burun ve boğaz cerrahileri ile tıkanık alanların açılması 3. Diş apareyleri ile dilin arkaya kaçmasının önlenmesi 4. Basınçlı hava veren aletlerle uyuma
 
Horlama ve apne hastalarında hangi KBB bölgelerine cerrahi uygulanabilir?
Hastanın problem olan alanına göre buruna, yumuşak damağa, genizeti ve bademciklere, dil köküne, alt ve üst çeneye cerrahi müdahaleler yapılabilir.
 
Horlama ve apne için burunda en sık uygulanan cerrahi operasyonlar nelerdir?

Deviasyon (burun bölmesi eğriliği düzeltme ameliyatı) ve alt konka (burun eti) küçültme cerrahileridir.

 

Yumuşak damak problemleri saptanan horlama apne hastalarına hangi cerrahi tedaviler yapılabilir?

Yumuşak damak için uygulanan cerrahi yöntemler çok çeşitlilik gösterir: 1. LAUP (Laser Asisted UvuloPlasty): Lazer yardımı ile uvula ve yumuşak damağın yeniden şekillendirilmesi), 2. Yumuşak damağın radyofrekans ile büzüştürül- mesi, 3. UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty): Bistüri ve dikişle uvula ve yumuşak damağın yeniden şekillendi- rilmesi), 4. Uvulopalatal flep, 5. Z plasti, 6. Lateral faringoplasti, 7. Pillar damak implantı, 8. Enjeksiyon sineroplasti.

 

Yumuşak damak problemlerinde lazer cerrahisi nasıl yapılır, günümüzde kullanımı nasıldır?

Lazer kullanımı yaptığı aşırı ağrı ve geç iyileşme nedeni ile artık terkedilmiştir.

 

Yumuşak damak radyofrekans yöntemi nedir, horlama cerrahisinde radyofrekans tekniği yumuşak damak dışında hangi alanlarda kullanılabilir?

Yumuşak damak radyofrekans uygulamaları RAUP (Radiofrequency Assisted Uvulopalatoplasty) olarak anılır. Radyofrekans yüksek frekanslı bir akımı dokudan geçirirken ısı oluşumu sağlanması prensibiyle çalışır. Lazer ve koter cerrahilerine göre ısı oluşumu daha düşüktür ve kontrol edilebilir. Radyofrekansın dokuya uygulanmasından sonra 24-72 saat içinde dokuda ödem sonrası nekroz denen erime ve hücre ölümü başlar. Dört-altı hafta içinde de bu erime yerini fibrozis denen nedbe dokusuna bırakır. Bu süreçte uygulanan dokunun hacminde azalma ve kıvamında sertleşme göz- lenir. Bu etkilerden yararlanarak horlayan hastaların yumuşak damaklarında belirli noktalara, belirli enerji, sıcaklık ve sürede radyofrekans uygulanabilir. Aynı mekanizmayla bu özelliklerden burun tıka- nıklığına neden olan burun etlerinin küçültülmesinde ve küçük dil seviyesinde tıkanıklık yapan dil kökünün küçültülmesinde, bademciklerin küçültülmesinde de yararlanılabilir. Dezavantajları ise her hastada beklenen sonuçları vermemesi, 12-18 ay gibi zamanlar içinde oluşan nedbe dokusunun gevşemesi, ek tekrar tedavilerine gereksinim olmasıdır. Ayrıca damakta yanlış uygulamalar, yanlış sıcaklık ve enerji hesaplamaları ve normalden sık veya uzun süren uygulamalar sonucu damağın kalıcı delinmesine neden olabilir. Horlama için uygulandığı bölgelere baktığımızda günümüzde dil kökü etkisinin çok fazla olmaması, damak başarısının düşük olması nedeniyle en çok alt burun etlerinin küçültülmesi için birkaç seans olarak kullanıldığı görülmektedir. Yumuşak damakta kullanımı terkedilmiştir.

 

UPPP (uvulopalatoplasty) operasyonu nasıl bir operasyondur, önemli istenmeyen sonuçları olabilir mi, günümüzde uygulanması ne durumdadır?

UPPP operasyonu bistüri ve dikişle küçük dilin yok edildiği ve yumuşak damağın yeniden şekillendirildiğ, beraberinde genellikle bademciklerin de çıkarıldığı bir ameliyattır. Bu operas- yondan sonra erken dönemde başarı %80-85 civarlarında bildirilmişse de bir yıldan sonra %40’lara kadar gerilemektedir. Bu operasyonu olan hastalarda eğer yumuşak damaktan çıkarılan kısım fazla çıkarılır, yumuşak damak kasları zarar görürse veya iyileşme döneminde nedbeye bağlı büzüşme çok fazla olursa ameliyat sonrası yenen yiyeceklerin, özellikle sıvı gıdaların burundan gelmesi gibi bir durumun görülme riski vardır. UPPP uygulanan hastalarda küçük dilin alınmasına bağlı olarak hemen hemen hepsinde boğazda bir yabancı cisim hissi ve kuruluk hissi vardır, zamanla azalmasına rağmen bu yakınma uzun yıllar devam eder. Nadiren tat duyusunda ve seste değişiklikler meydana gelebilir. Bu istenmeyen etkilerden dolayı dünyada neredeyse terkedildiği halde ülkemizde bazı merkezlerde halen uygulanmaktadır. Bu ameliyata alternatif dokuya saygılı yeni damak ameliyatları vardır, bunların uygulanması daha başarılı sonuçlar sağlar. “Pillar implant” ve “enjeksiyon sineroplasti” tekniklerinin de günümüzde kullanılması terkedilmiştir.

 

Dil kökü problemleri saptanan horlama apne hastalarına hangi cerrahi tedaviler yapılabilir?

Dil kökü seviyesindeki tıkanıklıklar tedavisi daha zor alanlardır. Bu alanları genişletmek için en sık yapılan cerrahiler, dil kökü askısı, dil kökünün hacim olarak doku çıkarmak süretiyle küçültülmesi, hyoidomandibuler askı, tirohiyoid askı, geniohiyoid ilerletme operasyonlarıdır. Bu ameliyatlardan en iyi sonuçlar dil kökü hacim azaltıcı operasyonlardır.

 

İskelet sistemi ile ilgili problemler saptanan horlama apne hastalarına hangi cerrahi tedaviler yapılabilir?

Horlama ve apne hastalarının bir kısmında alt ve/ veya üst çenenin kısa, geride olması, dar olması gibi sorunlar bulunur. Bu hastalarda çene kemiklerinin normale gelmesi için bazı iskelet ameliyatları yapılabilir. Bunlardan en çok yapılanı “maksillomandibuler ilerletme operasyonu”dur. Bu ameliyatta çene kemikleri uygun yerlerden kesilerek 1-2 cm öne doğru hareket ettirilir ve bu pozisyonda titanyum plaklarla tespit edilir. Çene kemiklerinin öne doğru alınması yumuşak damak dil kökü mesafesini arttırarak horlama ve apne yakınmalarında etkin çözümler sağlayabilir. Bu operasyon özellikle alt ve üst çenesi dar olan hastalarda kullanılır. Operasyon hastanın estetik açısından da görünümünü güzelleştirir.

 

Bunlar dışında horlama ve apne cerrahi tedavi yöntemi var mıdır?

Horlama ve apne ile ilgili başka yöntemler de var- dır. Burada özellikle en çok kullanılanlar hakkında bilgi verilmiştir. Protez uzmanlığına sahip diş hekimlerinin yaptığı her hastaya özel yapılan, dili öne alma özelliğine sahip, gece uyurken takılıp kullanılabilen ağız içi apareyler kullanılabilir. Fonksiyonları alt çeneyi ve dili öne çekmek ve solunum yollarını geniş- letmektir. Bazı hastaların genel sağlık durumu veya operasyona engel olabilecek hastalıklar nedeniyle ameliyat olması mümkün değildir. Bu tür hastalara genellikle PAP cihazı denen pozitif basınçlı hava vererek oksijen saturasyonunun düşmesini engelleyen araçlar uykuda önerilir. PAP cihazlarına uyum sağlayamayan hastalarda, özellikle apne hastanın hayatını tehdit edecek boyutta ise trakeotomi uygulanabilir. Burun, ağız boşluğu ve larinks bu operasyonla by-pass edildiği için hasta horlamaz ve apneye girmez. Ancak bu hastalar oluşturulan deliği tıkamadan konuşamayacakları için her hastada tercih edilecek bir yöntem değildir.

 

Her hasta cerrahi tedaviden fayda görür mü, gereksiz uygulanan cerrahi tedaviler ne gibi zararlar verebilir?

Horlama daha basit bir hastalıktır. Apne horlamaya göre çok daha ağır bir durumdur. Horlaması olan hastalarda cerrahi müdahaleler daha sık yapılırken, apne hastalarında cerrahi yöntemlere daha az başvurulmaktadır. Horlama ve apne hastalarında en önemli karar, operasyon kararıdır. Hastalara gereksiz yapılan operasyonlar zarar verebilir. En basit örnek ağır bir apne hastasının yumuşak damağının kaldırılması amacıyla yapılan bir operasyondan sonra hastanın PAP cihazı denen basınçlı hava veren aletleri kullanması zorlaşabilir. Bu yüzden operasyon kararları özellikle apne yakınması olan hastalar için, uyku testi yapıldıktan sonra verilmelidir. Özellikle apne hastaları, tıpta sadece tek bir branşın izlediği ve tedavi ettiği bir hastalık değildir. Apne hastalarını kulak burun boğaz uzmanı dışında, göğüs hastalıkları uzmanı, nöroloji uzmanı, diş hekimi, kardiyoloji uzmanı, endokrinoloji uzmanı, metabolizma cerrahı, psikiyatri uzmanı gibi pek çok uzmanın değerlendirmesi gereklidir. Bu yüzden bu hastaların bu uzmanlardan oluşmuş heyetlerde değerlendirilip kararların verilmesi hasta sağlığı açısından şüphesiz daha olumlu sonuçlar doğuracaktır.

 

CPAP cihazı nedir, nasıl kullanılır?

CPAP (Continue Positive Airway Pressure) de- nen aletler üst solunum yolundaki tıkanıklığın derece- sine göre ayarlanabilir pozitif basınçta hava vererek üst solunum yolu obstrüksiyonunu çözen cihazlardır. Yüze veya burna uygulanan maskelerle hastaya verilir. Özel- likle ağır apnelerde tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Hasta, maske ile basınçlı havayı her gece kullanmak zorundadır. Kullandığı gece hastanın uyku kalitesi iyi olur ve ertesi gün hasta apnenin yaratabileceği negatif etkileri hissetmez.