Horlama ve Apne

Apne nedir, hipopne nedir?

“Apne” uyku sırasında nefessiz kalma atakları olmasıdır. Ancak bir uykuda apneden bahsedebilmek için nefessiz kalma ataklarının 10 saniyeden uzun sürmesi ve bir saatte 5’ten fazla olması gerekir. “Hipopne” apnenin daha hafif formudur. Burada temel patoloji uykuda alınan nefesin volümünde azalma olması veya oksijen seviyesinin düşmesidir. Uykuda alınan hava volümü %50’den fazla azalırsa veya oksijen %3’ten fazla desatüre olursa bu hipopne olarak adlandırılabilir. Hipopne ve apnenin ayırt edilmesi için laboratuvar testlerine gereksinim vardır.

Horlamanın apneden farkı nedir?

Horlama gürültülü uyumadır. Horlamada da nefessiz kalma atakları olabilir. Ancak bunlar 10 saniyenin altında ve saatte 5’ten azdır.

Apnenin kaç tipi vardır?

Apne üç grupta incelenir:

1.            Obstrüktif apne: Genellikle üst solunum yolundaki darlık ve tıkanıklıklardan kaynaklanan apnelerdir.

2.            Santral apne: Daha çok nörojenik kökenli apnelerdir.

3.            Mikst apne: Obstrüktif ve santral nedenlerin beraber bulunmasında görülen apne türüdür.

Neden horlarız?

Solunum yolları bir boru şeklindedir. Bu boru solunum yolundaki kaslar ve yumuşak dokularla döşelidir. Nörojenik sistem bu kasların tonusunu etkileyerek gerginleştirip solunum yolunun açık olmasını sağlar. Sağlıklı bir kimsede nöromuskuler tonus iyi ve solunum yolu geniştir. Kas, yumuşak dokularda tonusun azalması, kilo alma gibi nedenlerle yağ dokusunun solunum yolunu daraltması, normal solunum sırasında var olan hava türbülansının horlamaya yol açmasına neden olur. Solunum sırasında türbülans sonucu oluşan negatif basınç gevşek dokuların lümeni daha fazla kapatmasına sebep olur. Solunum yolunun çevre yumuşak dokularınca tam kapanması, nefes almanın duraksamasına neden olur. Oksijensiz kalan dokular beyine uyarı sinyalleri gidinceye kadar nefes alma işlemini durdurur. Apne oluşur. Uyarı sinyali ile hasta uyanarak veya uykusunu yüzeyelleştirerek kas tonusunu arttırır ve horlamaya devam eder.

Horlama ve apnenin sıklığı nasıldır?

Horlama ve apne erkeklerde daha sık görülür. Erkeklerde horlama %50 civarında, apne %4 civarında görülürken, kadınlarda horlama %30, apne %2 civarında izlenir.

Erkekler neden kadınlardan daha sık horlar?

Bundaki en önemli etken hormonal farklılıktır. Erkekler androjenin etkisinde yağlanırken, kadınlar östrojenin etkisinde yağlanır. Östrojenik yağlanma daha çok kalça ve basen bölgelerinde lokalize yağlanmaya sebep olurken, androjenik yağlanma daha çok göbek ve boyunda yağlanmaya neden olur. Boyundaki yağlanma genellikle horlama ve apnenin oluşmasında önemli bir etkendir.

Yaş ile horlama ve apne ilişkisi nasıldır?

Yaş ilerledikçe horlama ve apne artar. Bunun en büyük nedeni yaşla beraber solunum yolunu döşeyen yumuşak dokuların nöromuskuler tonusunu kaybetmesidir.

Horlama ve apne açısından risk faktörleri nelerdir?

Horlama ve apne açısından risk faktörleri üç ana başlık altında toplanabilir:

1.            Genel risk faktörleri:

a.            Erkek olmak,

b.            İleri yaş,

c.            Obez olmak,

d.            Alkol kullanmak,

e.            Trankilizan, sedatif, kas gevşetici gibi nöromuskuler tonusu azaltan ilaç kullanımı.

2.            Anatomik risk faktörleri:

a.            Solunum yollarında obstrüksiyon yapan anatomik deformiteler (tonsil hipertrofisi, septal deviasyon, konka hipertrofisi gibi),

b.            Yüz anomalileri, maksilla ve mandibulada gelişme geriliği yapan sendromlar (Tracher Collins Sendromu, Pierre Robin sendromu, retrognati, kubbe damak vb.),

c.            Boyun kalınlığı (erkeklerde 43 cm’den, kadınlarda 38 cm’den kalın boyun ve kısa boyun horlama ve apneyi arttırır),

d.            Vücut pozisyonu (supin pozisyonda yatış, horlama ve apneyi arttırırken, prone ve yan pozisyonda yatış horlama ve apneyi azaltır).

3.            Endokrin risk faktörleri:

a.            Hipotiroidi ve akromegali özellikle dil kökü seviyesinde obstrüksiyonu arttırdığı için horlama ve apneyi arttırır.

Horlama ve apne hastaları bu yakınmalar dışında hangi yakınmalarla hekime başvururlar?

Bu hastalardaki en büyük problem gece uykularının kalitesiz olmasıdır. Bu yüzden genellikle kendilerini yorgun hissederler. Gündüz özellikle öğleden sonraları ve yemeklerden sonra uykululuk artar. İyi dinlenilmemiş sabahlar genellikle baş ağrılarıyla başlar. Gece aşırı uyanmalar atriyal natriüretik hormonu stimüle ettiğinden noktüri sıklıkla izlenir. Devamlı uyku kalitesinin kötü olması zamanla libidoda azalmaya ve impotansa sebep olabilir. Hastalarda unutkanlık ve gece terlemesi sık görülür.

Uykuda sürekli oksijen satürasyonunun düşük seyretmesi başta akciğerler ve kalp olmak üzere bazı organların aşırı efor sarfetmesine neden olur. Bu organlarda oluşan kronik yorgunluklar bu hastalarda hipertansiyon, bazı kardiyovasküler hastalık ve pulmoner hastalıkların daha sık görülmesine neden olur.

Horlama ve apne hastalarında en sık gözden kaçan grup sık iş kazası ve trafik kazası yapan hastalardır. Horlama ve apne hastaları kronik uykusuzluğun getirdiği dikkatsizlik artması sonucu diğer insanlara göre daha çok iş ve trafik kazasına maruz kalırlar. 1986 yılındaki Chernobil faciası ve Challenger uzay mekiği kazalarının, 1989 yılındaki Exxon Waldez petrol sızıntısı kazasının temelinde dikkatsiz apne hastalarının olduğu bildirilmiştir.

Çocukluk çağında horlama ve apnenin en sık nedeni nedir?

Adenotonsiller hipertrofidir.

Horlama ve apne hastalarında tanı basamakları nasıl olmalıdır?

Tanı işlemleri beş basamakta toplanabilir:

1.            Anamnez,

2.            Vücut kitle indeksi ve boyun çevresinin hesaplanması,

3.            KBB bakısı,

4.            Radyolojik bakı,

5.            Polisomnografi.

Horlama ve apne hastalarında anamnezde dikkat edilmesi gereken özellikler nelerdir?

Horlama ve apne uyku sırasında meydana gelen yakınmalar olduğu için hasta yakınmalarının farkında olmayabilir. Bu yüzden gündüz uykululuğu, sabah baş ağrısı, noktüri, libido ve impotans azalması gibi yandaş diğer semptomlar sorgulanmalıdır. Bunun dışında hastanın beraber yaşadığı partnerden alınan bilgiler özellikle horlama ve apnenin varlığını ve şiddetini öğrenme açısından değer taşır.

Epworth testi nedir?

Gündüz uykululuğu hakkında bilgi veren subjektif bir testtir. Hastaya:

1.            Otururken, gazete-kitap okuduğunuzda,

2.            TV seyrederken, sinema ve tiyatroda,

3.            Pasif oturma sırasındai

4.            Aralıksız bir saat araba yolculuğu sırasında (yolcu konumundayken),

5.            Öğleden sonra uzanınca,

6.            Birisiyle oturup konuşurken,

7.            Yemeklerden sonra,

8.            Trafik sıkışıklığı olduğunda, birkaç dakika içinde uykuya dalma olasılığınız nedir diye sorulur.

Hasta bu sorulara asla diye yanıt veriyorsa “0 puan”, nadiren diye yanıt veriyorsa “1 puan”, sık olarak diye yanıt veriyorsa “2 puan”, her zaman diye yanıt veriyorsa “3 puan” alır. Hastanın toplam puanı “10’dan fazla” ise gündüz uykululuğu şüphesi vardır. Bu hastalarda uyku apnesi mutlaka araştırılmalıdır.

Vücut kitle indeksi nedir, nasıl hesaplanır?

Vücut kitle indeksi obezite oranını bildiren bir indekstir. Kilogram cinsinden ağırlığın metre cinsinden boyun karesine bölünmesiyle elde edilen değerdir [VKİ= Ağırlık (kg)/boy2 (m)].

Horlama ve apne hastalarında KBB bakısında bakı yapılması gereken temel lokalizasyonlar neresidir?

Horlama ve apne hastalarının KBB bakısında öncelikle alt ve üst çene gelişimi değerlendirilmelidir. Alt ve üst çenede gerilik, mikrognati, retrognati, kubbe damak gibi sagittal düzlem darlıkları horlama ve apne için riski arttırır.

Burun bakısı önemlidir. Septal deviasyon, alt konka hipertrofisi gibi patolojiler burun tıkanıklığına neden olup hem hastalık riskini arttırır hem de tedavide kullanılabilecek bazı apareylerin kullanılmasına engel olur.

Mutlaka bakılması gereken diğer bir alan nazofaringeal alandır. Çocukluk çağındakiler adenoid vejetasyon hipertrofisinde yetişkinler nazofarinks kanserlerinde hekime horlama ve apne yakınmasıyla başvurabilirler.

Bundan sonraki basamakta hastanın orofaringeal alanı kontrol edilmelidir. Bu alanın bakısında tonsil boyutunun değerlendirilmesi, yumuşak damak sarkıklığının değerlendirilmesi, uvula uzunluğunun değerlendirilmesi, dil kökü hipertrofisinin değerlendirilmesi önemlidir.

Son bakı alanı hipofarinks ve larinkstir. Hipofaringeal alanda lingual tonsil hipertrofisi ve özellikle hipofarinks maligniteleri atlanmamalıdır. Laringeal düzeyde kord vokal paralizilerinin, reinke ödeminin, kord tümörlerinin horlama ve apne ile gelebileceği hatırlanmalıdır.

Horlama ve apne hastalarında radyolojik tetkiklerin yeri nedir?

Horlama ve apne hastalarında neoplastik nedenler dışında BT ve MR’nin yeri yoktur. Horlama ve apne hastalarında istenebilecek en önemli radyolojik tetkik sefalometridir.Sefalometri lateral pozisyonda, kafanın sabitlenerek çekildiği standart bir kraniyografidir. Bu grafide horlama ve apnede predispoze kemik ve yumuşak dokular açısından solunum yolunun açıklığı değerlendirilir. Özellikle iskelet anomalileri belirlemede önemli bir tetkiktir.

Polisomnografi nedir?

Laboratuvar şartlarında hastanın uyutularak uykusunun analiz edildiği, uyku testlerine polisomnografi adı verilir. Polisomnografi testlerinde prop, monitörler, kamera ve bilgisayar gibi araçların yardımıyla hastadan elektroensefalografik, elektrookülografik, elektromiyografik veriler, ağız ve burundan çıkan hava akımı, göğüs hareketleri, abdomen hareketleri, bacak hareketleri, kan oksijen saturasyonu gibi veriler elde edilebilir. Bunun sonucunda bir hastanın ne kadar iyi ve derin uyuduğu, uykuda solunumun ne kadar duraksadığı, huzursuz bacak sendromu gibi semptomların olup olmadığı, uyku sırasında kan oksijen saturasyonunda ne kadar değişiklik olduğu gibi uyku kalitesi ile ilgili bilgiler elde edilebilir. Bunun dışında hastanın apne ve hipopne indeksleri hesaplanabilir. Apne ve hipopne indeksi bir saat içinde hastanın ortalam apne hipopne sayısı demektir. Örneğin beş saat uyuyan bir hasta 40 apne atağı geçirmişse, apne indeksi 8 demektir.

Apne indeksinin önemi nedir?

Apne indeksi hastalığın ağırlığı ve seçilecek tedavi hakkında bize fikir verir. Elde edilen değerlere göre hastalar dört grupta toplanır:

1.            Basit horlama: Apne indeksi 5’in altında olan hastalardır.

2.            Hafif apne: Apne indeksi 5-15 arası olan hastalardır.

3.            Orta apne: Apne indeksi 15-30 arası olan hastalardır.

4.            Ağır apne. Apne indeksi 30’dan fazla olan hastalardır.

Ağır apneler genellikle pozitif basınçlı hava veren aletlerle, nadiren cerrahi ile; basit horlama ve hafif apne ise genellikle cerrahi ve kilo verme önerisiyle tedavi edilir.

Apne ve horlama hastaları hekime başvurduğunda ilk yapılması gereken öneriler neler olmalıdır?

Öncelikle hastalara bu hastalığın bir ilaç tedavisi olmadığını söylemek gerekir. Hastalara eğer vücut kitle indeksleri yüksekse ilk önce kilo vermeleri önerilmelidir. Alkol kullanan hastalara alkol kullanımının apneyi ağırlaştıracağı bilgisi verilmelidir. Çok zorunlu değilse, nöromuskuler tonusu azaltarak horlama ve apneyi arttıran trankilizan, sedatif veya kas gevşetici ilaç kullanımları sonlandırılmalıdır. Hastalara yan ve yüksek yatmaları önerilmelidir. Yan yatmakta zorlanan hastaların pijamalarının arka kısmına tenis topu dikilerek uykuda sırt üstü dönmeleri engellenebilir.

Horlama ve apne hastalarında hangi lokalizasyonlara cerrahi uygulanabilir?

Hastanın problem olan alanına göre buruna, yumuşak damağa, adenoid ve tonsillere, dil köküne, maksilla ve mandibulaya cerrahi müdahaleler yapılabilir.

Horlama ve apne için burunda en sık uygulanan cerrahi operasyonlar nelerdir?

Nazal septum cerrahileri ve alt konka küçültme cerrahileridir.

Yumuşak damak problemleri saptanan horlama apne hastalarına hangi cerrahi tedaviler yapılabilir?

Yumuşak damak için uygulanan cerrahi yöntemler çok çeşitlilik gösterir:

1.            LAUP (Laser Asisted UvuloPlasty): Lazer yardımı ile uvula ve yumuşak damağın yeniden şekillendirilmesi),

2.            Yumuşak damağın radyofrekans ile büzüştürülmesi,

3.            UPPP (Uvulopalatopharyngoplasty): Bistüri ve dikişle uvula ve yumuşak damağın yeniden şekillendirilmesi),

4.            Uvulopalatal flep,

5.            Z plasti,

6.            Lateral faringoplasti,

7.            Pillar damak implantı,

8.            Enjeksiyon sineroplasti.

Yumuşak damak problemlerinde lazer cerrahisi nasıl yapılır, günümüzde kullanımı nasıldır?

Lazer, atom ve molekül düzeyinde elektron geçişleriyle oluşan ışın fotonlarının dokuda fotokimyasal reaksiyonlarla değişiklik göstermesiyle etki eden komplike bir sistemdir. Lazer enerjisi dokuya ulaştığında termal bir etki oluşturur ve ısıya dönüşür. Dokuda bu termal etkilere bağlı olarak nekroz denen erime ve hemen ardından fibrozis denen nedbe oluşumu meydana gelir. Horlama alanında ilk olarak 1980’li yıllarda kullanılmaya başlanmıştır. Operasyonun lokal anestezi altında yapılması, operasyonun 3-5 dakika gibi kısa bir sürede sonlanması, operasyon sırasında kanamanın hemen hemen hiç olmaması en büyük avantajlarıdır. İlk yıllarda başarı oranları da %80’ler civarında bildirilmiş ve bu yüzden oldukça çok uygulanmış bir tekniktir. Ancak son yıllarda uzun takipler sonucunda bu teknikle başarının %40’lar civarında belirlenmesi tekniğe olan ilgiyi azaltmıştır. Tekniğin dezavantajları içinde en önemlisi, hasta operasyon sırasında ağrı hissetmediği halde operasyon sonrası, özellikle ilk iki hafta çok şiddetli ağrı hissetmesi ve bu yüzden beslenme sorunları yaşamasıdır. Bu yüzden günümüzde çok özel olgular dışında sık kullanılan bir teknik değildir. Basit olarak uvulanın iki tarafından yumuşak damak kesilerek yukarı doğru açılır ve uvulanın büyük bir kısmı lazer yardımıyla çıkarılır. Oluşan yara iyileşirken fibrozisle yumuşak damağın daha yukarı çıkmasına neden olur.

Yumuşak damak radyofrekans yöntemi nedir, horlama cerrahisinde radyofrekans tekniği yumuşak damak dışında hangi alanlarda kullanılabilir?

Yumuşak damak radyofrekans uygulamaları RAUP (Radiofrequency Assisted Uvulopalatoplasty) olarak anılır. Radyofrekans yüksek frekanslı bir akımı dokudan geçirirken ısı oluşumu sağlanması prensibiyle çalışır. Lazer ve koter cerrahilerine göre ısı oluşumu daha düşüktür ve kontrol edilebilir. Radyofrekansın dokuya uygulanmasından sonra 24-72 saat içinde dokuda ödem sonrası nekroz denen erime ve hücre ölümü başlar. Dört-altı hafta içinde de bu erime yerini fibrozis denen nedbe dokusuna bırakır. Bu süreçte uygulanan dokunun hacminde azalma ve kıvamında sertleşme gözlenir. Bu etkilerden yararlanarak horlayan hastaların yumuşak damaklarında belirli noktalara, belirli enerji, sıcaklık ve sürede radyofrekans uygulanabilir. Aynı mekanizmayla bu özelliklerden burun tıkanıklığına neden olan konkaların küçültülmesinde ve uvula seviyesinde tıkanıklık yapan dil kökünün küçültülmesinde, tonsillerin küçültülmesinde de yararlanılabilir. Avantajı lokal anestezi ile uygulanabilmesi, lazere göre mukoza bütünlüğü bozulmadığı için operasyon sonrası ağrının daha az olması, velofaringeal yetmezlik denilen yenen şeylerin burundan gelme olasığının pek olmamasıdır. Dezavantajları ise her hastada beklenen sonuçları vermemesi, 12-18 ay gibi zamanlar içinde oluşan nedbe dokusunun gevşemesi, ek tekrar tedavilerine gereksinim olması, kullanılan propların ömrü olması nedeniyle maliyetli olmasıdır. Ayrıca damakta yanlış uygulamalar, yanlış sıcaklık ve enerji hesaplamaları ve normalden sık veya uzun süren uygulamalar sonucu damağın kalıcı delinmesine neden olabilir. Horlama için uygulandığı bölgelere baktığımızda günümüzde dil kökü etkisinin çok fazla olmaması, damak başarısının düşük olması nedeniyle en çok alt burun etlerinin küçültülmesi için birkaç seans olarak kullanıldığı görülmektedir.

UPPP operasyonu nasıl bir operasyondur, önemli istenmeyen sonuçları olabilir mi, günümüzde uygulanması ne durumdadır?

UPPP operasyonu bistüri ve dikişle uvula ve yumuşak damağın yeniden şekillendirilmesi işlemidir. Genel veya lokal operasyon uygulanabilir. 1960’lı yıllardan beri uygulanan en eski tekniklerden biridir. Teknik temel olarak uvulanın, tonsillerin ve yumuşak damağın bir kısmının çıkarılmasını içerir. Kalan kısımlar dikilerek bu alan horlamanın azalması için daha geniş ve gergin bir hale getirilir. Bu operasyondan sonra erken dönemde başarı %80-85 civarlarında bildirilmişse de bir yıldan sonra %40’lara kadar gerilemektedir. Bu operasyonu olan hastalarda eğer yumuşak damaktan çıkarılan kısım fazla çıkarılır, yumuşak damak kasları zarar görürse veya iyileşme döneminde nedbeye bağlı büzüşme çok fazla olursa ameliyat sonrası yenen yiyeceklerin, özellikle sıvı gıdaların burundan gelmesi gibi bir durumun görülme riski vardır. Bu durum tıpta “velofaringeal yetmezlik” olarak adlandırılır ve tedavisi zor bir durumdur. UPPP uygulanan hastalarda uvula alınmasına bağlı olarak hemen hemen hepsinde boğazda bir yabancı cisim hissi ve kuruluk hissi vardır, zamanla azalmasına rağmen bu yakınma uzun yıllar devam eder. Nadiren tat duyusunda ve seste değişiklikler meydana gelebilir. Bu istenmeyen etkilerden dolayı son yıllarda uygulanma sıklığı azalmakla beraber halen uygulanan operasyonlardan biridir. Değişik modifikasyonları mevcuttur.

UPPP operasyonunun istenmeyen sonuçlarından biri olan velofaringeal yetmezlik olasılığını azaltmak için tanımlanmış cerrahi yöntemler var mıdır?

Velofaringeal yetmezlik olasılığını azaltmak için tanımlanmış başka horlama cerrahileri vardır. Bu cerrahiler günümüzde UPPP operasyonuna göre daha çok tercih edilir olmuştur.

Bunlardan biri “uvulopalatal flep” tekniğidir. Bu cerrahide de yumuşak damak ve  uvuladan  çıkarma ve sonrasında dikiş atma söz konusudur. Ancak UPPP operasyonuna göre çıkarılan alanlar daha sınırlıdır. Yumuşak damak ve uvulanın sadece ön yüzünde şekilde işaretlendiği gibi bir alan eşkenar dörtgen şeklinde çıkarılır ve arkada kalan kas ve mukoza bırakılır.

Daha sonra uvula kendi üzerine katlanarak yumuşak damaktaki eşkenar üçgenin üst ucuna dikilir, böylece yumuşak damak yukarıya doğru kaldırılmış olur. Sınırlı bir çıkarma işlemi yapıldığından istenmeyen sonuçlar azalır. Eğer buna rağmen gene de velofaringeal yetmezlik oluşursa dikilen kısım sökülerek uvula aşağıya geri çevrilerek bu durum basit bir şekilde giderilebilir.

Bir diğer teknik de aynı mantıkla yapılan “Z plasti” tekniğidir. Bu teknikte uvula şekilde görüldüğü gibi ortadan ikiye ayrılarak kenarlara doğru çevrilerek dikilir. Uvulopalatal flebe göre yanlara doğru da bir açılma sağlaması avantajdır.

Yumuşak damak sarkıklığını azaltmak için yapılan başka cerrahi teknik var mı?

Çok kullanılmayan bir diğer cerrahi teknik ise palatal ilerletmedir. Bu teknikte yapılan kesi ile sert damağın arka kısmına ulaşılır ve sert damağın arka kısmının bir parçası çıkarılır. Yumuşak damak sert damağın kalan kısmına çekilerek dikilir. Böylece yumuşak damak hem yukarı doğru çekilir, hem de gerginleştirilir.

Horlama hastalarında yumuşak damaktaki problem her zaman sarkıklık mıdır, sarkıklık dışındaki horlama nedenleri nelerdir, bunlarla ilgili hangi cerrahiler yapılabilir?

Horlama hastalarında yumuşak damak sarkıklığı dışında yanlardan yumuşak damağın dar olması veya yumuşak damağın gergin olmaması durumları görülebilir. Yumuşak damağın yanlardan dar olmasının sebebi tonsil yatağının önünde ve arkasında bulunan “plika” denen kıvrımların orta hatta yakın olmasıdır. Bu tip hastalarda tonsil alınarak bu kıvrımlar kesilerek veya kesilmeden kaydırılarak dikmek süretiyle cerrahi uygulanabilir. Bu tip uygulamalar “lateral faringoplasti operasyonu” olarak adlandırılır.

Yumuşak damağı çok sarkık olmadığı halde gerginlikte eksiklik olduğu için horlayan hastalarda ise yumuşak damağı germek için radyofrekans, birazdan bahsedeceğimiz enjeksiyon sineroplasti gibi operasyonlar yanında “yumuşak damağa implant” uygulanabilir. Bu implantlar şemsiye teli mantığı ile yumuşak damak içine yerleştirilip gerginliği sağlar. Uygulanan implantlar özel bir uygulama aleti yardımıyla yerleştirilen 18 mm uzunluğunda, polietilenden yapılmış implantlardır. Yaklaşık üç implant damağı gergin hale getirir. Ancak daha sonra çıkarmak gerektiğinde bu implantların çıkarılmasının kolay olmaması bir dezavantajdır.

Enjeksiyon sineroplasti nedir?

Enjeksiyon sineroplasti yumuşak damak içine dokuyu nedbeleştirmeye yardımcı maddelerin, örneğin alkolün, enjektör yardımıyla verilmesi işlemidir. Verilen madde radyofrekansa benzer bir etki sistemiyle dokuda önce ödeme, sonra nekroz dediğimiz hücre ölümüne ve sonunda da fibrozis denen nedbe oluşumuna neden olur. Oluşan nedbe hem yumuşak dokuda büzüşmeye hem de sertleşmeye neden olur. Bu yöntem basit gibi görünse de kişiden kişiye duyarlılığın farklı olması nedeniyle, oluşacak hücre ölümü ve nedbenin önceden belirlenememesi nedeniyle aşırı hücre ölümü ve yumuşak damağın eriyip delinmesi gibi istenmeyen sonuçlar doğurabildiğinden çok tercih edilen yöntemler arasında yer almaz.

Dil kökü problemleri saptanan horlama apne hastalarına hangi cerrahi tedaviler yapılabilir?

Dil kökü seviyesindeki tıkanıklıklar tedavisi daha zor alanlardır. Bu alanları genişletmek için en sık yapılan cerrahiler, dil kökü askısı, hyoidomandibuler askı, tirohiyoid askı, geniohiyoid ilerletme operasyonlarıdır.

Dil kökü askısı dilin arka kısmının dikişler yardımıyla öne çekilmesidir. Bu operasyonda mandibuler kemiğinin ön kısmına açılan bir delikten dikiş iğnesi geçirilerek dilin derin kısmından geçirildikten sonra dil kökünden çıkartılır, tekrar aynı yoldan geri dönülerek mandibuler kemiğe açılan ikinci bir delikten çıkılır. Daha sonra atılan düğüm istenildiği kadar sıkılarak, sıkılık oranında dil kökü öne doğru hareket ettirilir. Burada erimeyen dikiş kullanılmaktadır. Ancak operasyon sonrası 10-15 gün çok ağrılıdır, özellikle hasta yutkunma ile şiddetli ağrı hisseder. Bu yüzden çok tercih edilen bir yöntem değildir.

Hiyoidomandibuler askı, hiyoid kemiğinin mandibuler kemiğe dikilerek dil kökü alanının genişletildiği operasyondur. Hiyoid kemiği dil kaslarının büyük çoğunluğunun bağlı olduğu kemiktir. Bu yüzden hiyoid kemiğinin öne, yukarı aşağı hareketlerinde dil kökü mesafesi genişler. Bu mantıkla hiyoid kemiğin tiroid kartilaja dikilmesi operasyonuna tirohiyoid askısı adı verilir. Bu iki operasyondan tirohiyoid askı operasyonunun daha etkili olduğu düşünülmekte ve son yıllarda hiyoidomandibuler askı operasyonuna göre daha sık uygulanmaktadır.

Geniohiyoid kas dil tabanındaki kaslardan biridir ve çenenin orta kısmına bağlanır. Bu kasın çeneye tutunduğu kemik parçasının kesilerek çıkarılıp öne doğru çekilmesi dil kökünü bir miktar öne doğru çekebilir. Bu amaçla yapılan operasyona “geniohiyoid ilerletme ameliyatı” adı verilir. Çok etkili bir operasyon değildir.

İskelet sistemi ile ilgili problemler saptanan horlama apne hastalarına hangi cerrahi tedaviler yapılabilir?

Horlama ve apne hastalarının bir kısmında alt ve/ veya üst çenenin kısa, geride olması, dar olması gibi sorunlar bulunur. Bu hastalarda çene kemiklerinin normale gelmesi için bazı iskelet ameliyatları yapılabilir. Bunlardan en çok yapılanı “maksillomandibuler ilerletme operasyonu”dur. Bu ameliyatta maksilla ve mandibula uygun yerlerden kesilerek 1-2 cm öne doğru hareket ettirilir ve bu pozisyonda titanyum plaklarla tespit edilir. Çene kemiklerinin öne doğru alınması yumuşak damak dil kökü mesafesini arttırarak horlama ve apne yakınmalarında etkin çözümler sağlayabilir. Bu hastaların seçiminde “sefalometri“ denen iskelet sisteminin normalden eksik yanlarını tespit eden radyolojik tetkikler yararlıdır.

İskelet sisteminde değişiklik yaparak etki sağlayan bir diğer operasyon “maksillomandibuler distraksiyon operasyonu”dur. Bu operasyon özellikle alt ve üst çenesi dar olan hastalarda kullanılır. Alt ve üst çene uygun yerlerden kesilerek genişlemeye müsait hale getirildikten sonra üst çene için ortak çalışılan diş hekimlerinin yardımıyla ağız içine bir aparey yerleştirilir. Bu aparey diş hekimi tarafından belirli aralıklarla sıkılır ve oluşan germe kuvveti ile çene genişler. Yeterli genişleme sağlandıktan sonra ön kesici dişler arasındaki açıklık implant yardımıyla doldurularak hastanın estetik açıdan oluşan problemi de giderilir. Alt çenenin genişletilmesi operasyonunda ise alt çene kesilerek orta hattan ikiye ayrılır ve iki yöne doğru açılarak yeni genişletilmiş konumunda titanyum plaklar ile tespit edilir.

Bunlar dışında horlama ve apne cerrahi tedavi yöntemi var mıdır?

Horlama ve apne ile ilgili başka yöntemler de vardır. Burada özellikle en çok kullanılanlar hakkında bilgi verilmiştir. Protez uzmanlığına sahip diş hekimlerinin yaptığı her hastaya özel yapılan, dili öne alma özelliğine sahip, gece uyurken takılıp kullanılabilen ağız içi apareyler kullanılabilir. Fonksiyonları alt çeneyi ve dili öne çekmek ve solunum yollarını genişletmektir.

Bazı hastaların genel sağlık durumu veya operasyona engel olabilecek hastalıklar nedeniyle ameliyat olması mümkün değildir. Bu tür hastalara genellikle PAP cihazı denen pozitif basınçlı hava vererek oksijen saturasyonunun düşmesini engelleyen araçlar uykuda önerilir. PAP cihazlarına uyum sağlayamayan hastalarda, özellikle apne hastanın hayatını tehdit edecek boyutta ise trakeotomi uygulanabilir. Burun, ağız boşluğu ve larinks bu operasyonla by-pass edildiği için hasta horlamaz ve apneye girmez. Ancak bu hastalar oluşturulan deliği tıkamadan konuşamayacakları için her hastada tercih edilecek bir yöntem değildir.

Her hasta cerrahi tedaviden fayda görür mü, gereksiz uygulanan cerrahi tedaviler ne gibi zararlar verebilir?

Horlama daha basit bir hastalıktır. Apne horlamaya göre çok daha ağır bir durumdur. Horlaması olan hastalarda cerrahi müdahaleler daha sık yapılırken, apne hastalarında cerrahi yöntemlere daha az başvurulmaktadır. Horlama ve apne hastalarında en önemli karar, operasyon kararıdır. Hastalara gereksiz yapılan operasyonlar zarar verebilir. En basit örnek ağır bir apne hastasının yumuşak damağının kaldırılması amacıyla yapılan bir operasyondan sonra hastanın PAP cihazı denen basınçlı hava veren aletleri kullanması zorlaşabilir. Bu yüzden operasyon kararları özellikle apne yakınması olan hastalar için, polisomnografi yapıldıktan sonra verilmelidir. Özellikle apne hastaları, tıpta sadece tek bir branşın izlediği ve tedavi ettiği bir hastalık değildir. Apne hastalarını kulak burun boğaz uzmanı dışında, göğüs hastalıkları uzmanı, nöroloji uzmanı, diş hekimi, kardiyoloji uzmanı, endokrinoloji uzmanı, psikiyatri uzmanı gibi pek çok uzmanın değerlendirmesi gereklidir. Bu yüzden bu hastaların bu uzmanlardan oluşmuş heyetlerde değerlendirilip kararların verilmesi hasta sağlığı açısından şüphesiz daha olumlu sonuçlar doğuracaktır.

CPAP cihazı nedir, nasıl kullanılır?

CPAP (Continue Positive Airway Pressure) denen aletler üst solunum yolundaki tıkanıklığın derecesine göre ayarlanabilir pozitif basınçta hava vererek üst solunum yolu obstrüksiyonunu çözen cihazlardır. Yüze veya burna uygulanan maskelerle hastaya verilir. Özellikle ağır apnelerde tercih edilen bir tedavi yöntemidir. Hasta, maske ile basınçlı havayı her gece kullanmak zorundadır. Kullandığı gece hastanın uyku kalitesi iyi olur ve ertesi gün hasta apnenin yaratabileceği negatif etkileri hissetmez.